Prof. Dr. Mário J. da Conceição
Professor de Técnicas Cirúrgicas e Anestésicas - Fundação Universidade Regional de Blumenau - SC.
CET Integrado da Secretaria de Saúde do Estado de Santa Catarina.
O século XXI chegou há alguns anos. Avanços no estudo e controle da dor aguda são inquestionáveis. Os pacientes pediátricos, destaque para aqueles em fase pré-escolar, são os que mais padecem com os efeitos da dor pós-operatória, quando comparados aos pacientes adultos. Há bem poucos anos chegou-se a defender a estapafúrdia idéia de que recém-nascidos tinham limiar à percepção da dor elevado e pouca ou nenhum analgesia seria necessária no pós-operatório. Crianças de qualquer idade sentem dor. Privar, o paciente pediátrico, de qualquer tratamento antálgico, ou tratar sua dor de forma inadequada, constituem atitudes desumanas. O desenvolvimento alcançado no conhecimento da farmacologia e farmacocinética das substâncias analgésicas disponíveis e a capacidade de promover monitorização e controle das funções cardiorrespiratórias permitem que as crianças possam ser sedadas com segurança e suas dores aliviadas com qualquer tipo de técnica ou fármaco analgésico rotineiramente empregado para os pacientes adultos.
Os mecanismos nociceptivos iniciam seu desenvolvimento a partir do segundo e terceiro trimestres de gestação. O desenvolvimento prossegue após o nascimento até os dois anos de idade. Como se percebe, a percepção nociceptiva varia pouco em relação à vida adulta, apesar das grandes mudanças nos aspectos emocionais da experiência dolorosa, das interpretações do significado da dor e do comportamento e expressão cognitiva diante da dor. Já houve tempo no qual se acreditou que o sistema de percepção à dor seria subdesenvolvido no recém-nascido e lactente. Esta idéia, todavia, foi resultado da racionalização conceitual com base na incapacidade que crianças, neste estágio do desenvolvimento, têm de verbalizar os fenômenos subjetivos da dor.
Esse engano conduziu a práticas clínicas absurdas, como a não prescrição de qualquer analgesia ou, o cúmulo, de cirurgias sem anestesia. Resta nenhuma dúvida, pelos estudos histológicos hoje conhecidos, que a densidade das terminações nervosas cutâneas dos recém-nascidos e lactentes é idêntica à de pacientes adultos. Pesquisas microneurográficas apontam que as propriedades neurofisiológicas dos receptores nociceptivos são similares entre adultos e crianças. Da mesma forma, já ficou demonstrado que as respostas despolarizantes de mecanoceptores e receptores de pressão a estímulos mecânicos, químicos e a mediadores inflamatórios são iguais àquelas observadas em adultos. Recém-nascidos exibem reflexos complexos e muito bem desenvolvidos, o que pressupõe um grau razoável de organização do corno dorsal medular. A partir da metade do terceiro trimestre da gestação pode-se observar a liberação de dopamina e noradrenalina após estímulo sensorial, comprovando que as vias inibitórias descendentes dos centros supra-espinhais já estão desenvolvidas e maduras. O que se admite hoje, na verdade, é que recém-nascidos e lactentes têm sensibilidade aumentada ao estímulo doloroso, pois o que permanece imaturo são alguns mecanismos moduladores, funcionando abaixo de sua capacidade plena, permitindo que o estímulo doloroso alcance estruturas centrais com mais intensidade. Ao examinarmos a magnitude das respostas endócrino-metabólicas e outras relacionadas ao estresse, após procedimentos invasivos ou operações cirúrgicas, revela-se maior em recém-nascidos quando comparados a pacientes adultos. Recém-nascidos e lactentes sentem dor e têm seus sistemas álgicos perfeitamente capazes de responder a estímulos dolorosos de maneira adequada. Muito pelo contrário, seu estado de desenvolvimento parcial pode levar à exacerbação da resposta ao estímulo doloroso.
O pós-operatório é período caracterizado por grande desconforto, para a criança, sendo a dor um componente importante para essa situação. Está demonstrado que a analgesia eficiente pode reduzir as complicações pós-operatórias e acelerar a recuperação. Credita-se esse fato, em grande parte, ao bloqueio das respostas reflexas somáticas e autonômicas dos estímulos nociceptivos. O conforto, proporcionado pela ausência da dor, permitiria ao paciente tossir, respirar e mover-se com mais desembaraço. O desencadeamento da cascata neuroendócrina relacionada ao estresse, com liberação de catecolaminas, cortisol, glucagon e outros hormônios catabólicos, tem como resultado um estado geral catabólico com aumento do consumo de oxigênio, da produção de dióxido de carbono e hiperglicemia. Taquicardia, hipertensão e aumento da pressão na artéria pulmonar são as conseqüências clínicas. No caso das cirurgias torácicas e do abdome superior, os efeitos deletérios sobre a função respiratória, como a diminuição do volume residual funcional, da capacidade residual funcional e do volume expiratório forçado serão mais acentuados. Esses efeitos combinados com a diminuição da capacidade para tossir e efeitos residuais de anestésicos podem conduzir a hipóxia e falência respiratória. A analgesia ineficiente pode retardar a deambulação e movimentação do paciente, favorecendo o acúmulo de secreções e comprometendo dessa forma também a função pulmonar. Todavia, crianças persistem sentindo dor no pós-operatório e sofrem por conta disso.
O controle da dor pós-operatória na criança ainda é fonte de dilemas terapêuticos destruindo sua eficácia. Alguns fatores podem estar implicados nessa observação: da parte dos pacientes a incapacidade, pelas limitações da linguagem, em verbalizar suas queixas; e da parte dos profissionais que deveriam tratá-los, o receio de possível dependência às drogas analgésicas potentes, o desconhecimento das doses a serem empregadas e a dificuldade de avaliação da intensidade dolorosa na criança. Os casos de depressão respiratória após o uso de opióides não são freqüentes e estão dentro das margens estatísticas encontradas em pacientes adultos com doses eqüipotentes. Nenhuma justificativa é bastante para não se prescrever analgésicos, ou técnicas analgésicas, como a anestesia regional contínua, para pacientes pediátricos submetidos a cirurgias cujo porte, em termos de dor pós-operatória, justifique tais procedimentos.
A dor é uma experiência multidimensional e de alta complexidade. A maioria das técnicas de avaliação da intensidade dolorosa tenta uma simplificação desse fenômeno, reduzindo-o a poucos números. O grau no qual esses números são confiáveis corresponde à experiência que a criança já teve com a dor, que por sua vez está relacionada a fatores contextuais, como meio social, familiar e individual. A avaliação quantitativa da experiência dolorosa é tarefa complexa, senão impossível, sobretudo na faixa pediátrica. A estimativa da intensidade da dor em crianças, utilizando-se a auto-informação como técnica, é considerada por muitos autores como o melhor padrão, apesar de suas limitações.
A auto-informação não revela a nocicepção, mas a experiência da dor. Apesar de existir muitas escalas para avaliação da dor em crianças, não existe uma escala ideal para todos os pacientes pediátricos e, além disso, sua aplicação clínica é difícil. Normalmente, três pontos devem ser considerados na escolha da escala de avaliação para a dor: a idade da criança, a categoria da dor (se crônica ou aguda) e a finalidade da aplicação da escala. A escala que melhor se adapta aos pacientes cirúrgicos e ao tipo de dor observada parece ser a escala analógica de cor. Não se pode, todavia, fugir da idéia de que possa haver sempre alguma forma de interferência, ainda que compreensível, nos resultados obtidos para a intensidade da dor, causada pela imprecisão de respostas que normalmente contamina esse tipo de método. Essa imprecisão pode ser causada pelas respostas equivocadas de alguns pacientes, como também pela subjetividade do avaliador. Outras formas de avaliação podem ser empregadas, como as variações fisiológicas e neurocomportamentais e até as associações dessas várias técnicas. A avaliação neurocomportamental depende de pessoal especialmente treinado para a finalidade e que permaneça por longos períodos observando os pacientes a ponto de reconhecer-lhe alterações comportamentais significativas.
O tratamento da dor pós-operatória em crianças deve ser mais do que o bloqueio dos estímulos sensoriais. Ele deve priorizar técnicas que atuem nas mudanças ocorridas no sistema nervoso central (SNC), suprimindo ou atenuando as mudanças na excitabilidade dos neurônios centrais. A sensibilização desses neurônios centrais, uma vez atingida, é difícil de suprimir, prejudicando o controle da dor. Portanto, utilizar os métodos analgésicos antes da ocorrência do estímulo doloroso. O tratamento da dor já estabelecida deve procurar não só bloquear os ramos aferentes, mas também os distúrbios simpáticos que possam perpetuar a desordem no SNC. Também não constitui tarefa fácil decidir, ou diagnosticar, analgesia inadequada no paciente pediátrico. O que nos orientará em uma possível mudança de conduta, medicação e/ou técnica analgésica, é a verificação de que a criança apresenta comportamento compatível com sensação dolorosa apesar de tratada. Nesse caso, torna-se fundamental uma reavaliação da técnica e das drogas empregadas. Muitas vezes, o aumento das doses pode ser a solução, em outras, a alternativa poderá ser a substituição de uma droga por outra, por exemplo, antiinflamatórios não-esteróides por opióides, ou ainda em outros casos pode ser modificada a técnica, como instituir infusão venosa contínua de opióides como a morfina.
Em nossa tradição, nem sempre correta, prescreve-se analgesia pós-operatória, administrando-se determinada droga analgésica única, por um período preestabelecido, de 24 ou 48 horas, quase sempre prescrita por demanda. Findo esse período, assume-se que o paciente não sente mais dor. Se em alguns casos isso pode funcionar, na imensa maioria, não. O porte do ato cirúrgico, a região em que ele foi realizado e as diferenças individuais na forma de sentir a dor, podem ser fatores decisivos na sensação dolorosa. Portanto, a criança deverá ser avaliada criteriosamente no pós-operatório quanto ao momento da decisão de suspender a medicação analgésica. Torna-se imperativo um programa de analgesia pós-operatória bem estabelecido, através de uma unidade de tratamento de dor, ou outra forma alternativa de programa, com rotinas estudadas e estabelecidas que municiem os profissionais com elementos para tomar a decisão correta. O momento de suspender a medicação antálgica dependerá da melhora do quadro clínico pós-operatório associada às evidências de que o paciente já não sente mais dor.
Ora, para essa decisão torna-se necessária, outra vez, a cooperação da criança nas respostas aos testes de avaliação da intensidade dolorosa. A não cooperação de alguns pacientes, somada às dificuldades vistas anteriormente, dificultam a decisão de interromper a medicação analgésica. Não se fará uma boa analgesia pós-operatória sem planejamento estabelecido no pré-operatório, considerando o porte do ato cirúrgico, as possíveis complicações pós-operatórias que prolongarão a recuperação, as reintervenções cirúrgicas, os métodos invasivos de diagnóstico e a avaliação no pós-operatório. Manutenção de corpos estranhos como sondas, necessidade de mobilização do paciente e outros processos ativos são todos potencialmente causadores de desconforto e dor e devem ser considerados previamente.
Será imprescindível um serviço de dor aguda, com rotinas definidas e discutidas com todos aqueles envolvidos com o pós-operatório, profissionais médicos, de enfermagem, pais e responsáveis. Anestesistas são profissionais fulcros nesse tratamento. Nenhum outro profissional recebe treinamento tão intenso nessa área ou é capaz de dominar todas as técnicas analgésicas disponíveis. Lamentavelmente, muitos negligenciam essa tarefa por múltiplos motivos, entre eles a falta de reconhecimento e remuneração por esse trabalho. Seu treinamento na utilização de opióides, técnicas anestésicas regionais contínuas, manutenção de sistemas de infusão seria utilíssimo, senão imprescindível, na tarefa de minimizar o sofrimento das crianças no pós-operatório. Associar técnicas regionais, as mais diversas, à anestesia geral, sempre que possível, instituindo os bloqueios antes do ato cirúrgico. Evitar uso isolado de drogas inalatórias com baixo coeficiente de solubilidade sangue-gás (aliás, o método de anestesia preferido, no Brasil, para crianças), pois o efeito se dissipa rapidamente no pós-operatório, aparecendo dor mais precocemente.
Apesar de tudo, talvez a única certeza que nos resta é que só apreciaremos uma analgesia eficiente em crianças com o envolvimento de todos os profissionais responsáveis pelo pós-operatório, incluindo os pais, dentro de programas bem estabelecidos e com rotinas definidas.
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