Dr. William Eduardo Nogueira Soares
Médico Cancerologista, Diretor da Clínica San Giovanni, em Aracaju, SE e Membro da Academia Sergipana de Medicina e International Member of the American Society of Therapeutic Radiology and Oncology.
O câncer produz um enorme impacto na comunidade geriátrica de todo o mundo, ao verificar-se que ele ocupa o segundo lugar como causa de morte entre os idosos. A chance de morrer de câncer aos 80 anos é cerca de 1.000 vezes maior do que aos 40 anos de idade.(1) A complexidade do problema é enfatizada quando nos reportamos à população de idosos no ano de 1980 nos EUA, que era de 25,5 milhões e comparamos com o provável número de idosos naquele país no ano 2020 (cerca de 52 milhões de idosos) (Tabela 1). Espera-se, com exceção dos países subdesenvolvidos, que nos próximos 20 anos dobre a população dos idosos em todo o mundo.(2) É mister, portanto, que a classe médica, em especial os oncologistas, se prepare para vencer essa inexorável batalha contra esse terrível mal. Como podemos ver na tabela 2 são multifatoriais as causas do aumento da incidência de câncer nos idosos. A exposição prolongada a certas substâncias cancerígenas (ex.: cigarro) resulta com o passar do tempo em alterações genômicas, com maior suscetibilidade para mutagêneses e diminuição da capacidade do DNA reparar danos à sua estrutura.(3) A instabilidade genética é, indubitavelmente, uma conseqüência do envelhecimento, resultando na ineficiente restauração do DNA após um insulto à sua cadeia de necleotídeos, com possibilidade de ser letal para a célula ao induzi-la a transformações malignas.(4) Outro fator importante que contribui não só para o aumento da incidência de câncer entre os idosos, como também para o aumento da mortalidade nessa população, é a drástica redução da imunocompetência ou imunossensibilidade entre os velhos, a chamada “imunossenescência”,(5) com maior suscetibilidade das células para a sua transformação.
Tabela 1- Câncer no idoso
- 1980 - EUA - 22,5 milhões > 65 a.
- 2020 - EUA - 52 milhões > 65 a.
- Incidência de câncer aos 25 a. (1:700)
- Incidência de câncer aos 65 a. - (1:14)
- Europa: 500.000 casos novos de CA/ano em idosos
- 60% de todas as mortes por CA ocorremnos idosos
Tabela 2
Câncer no idoso - Possíveis causas do aumento da incidência
- Exposição prolongada aos cancerígenos
- Instabilidade genética
- Dificuldade em reparar DNA
- Alteração da imunocompetência
TRATAMENTO
São três as principais formas de tratamento do câncer em qualquer idade: a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. Outras modalidades, chamadas adjuvantes, podem ser utilizadas, como o transplante de medula óssea, a imunoterapia e os fatores de crescimento de colônias de granulócitos. O paciente idoso pode suportar muito bem qualquer forma de tratamento para o câncer, desde que se leve em consideração a coexistência de processos morbígenos próprios da idade: a deficiência do sistema imunológico, influências ambientais e psicológicas e os distúrbios fisiológicos que modificam o metabolismo e a distribuição das drogas. Estes processos intrínsecos do idoso são obstáculos que devem ser bem analisados e vencidos, quando do planejamento terapêutico para o idoso.
CIRURGIA
Nas mãos de hábeis e cuidadosos cirurgiões, a taxa de mortalidade em pacientes idosos é de cerca de 8%, mesmo para as grandes intervenções.(6-7-8) Diversos autores têm demonstrado que quando o preparo do paciente idoso é bem realizado no pré-operatório, quando a cirurgia transcorre sem incorrências graves e não é muito demorada, quando não há sangramento em demasia e o pós-operatório é bem conduzido, a taxa de morbidade cai bastante e a sobrevida aumenta significativamente. Vale a pena lembrar que um minucioso estagiamento da doença, antes da cirurgia, é obrigatório, pois além de fornecer dados para o planejamento, para o diagnóstico e para o prognóstico, evita, quando a doença é disseminada, intervenções cirúrgicas desnecessárias.
RADIOTERAPIA
A radioterapia é uma importante arma no arsenal terapêutico do idoso portador de câncer. Afirma-se que ela será utilizada, de alguma forma, em mais de 50% dos pacientes portadores de câncer.(11) A radioterapia poderá ser indicada, a depender do caso, como tratamento exclusivo, associado à cirurgia e/ou à quimioterapia, no pré-operatório, no transoperatório ou no pós-operatório e ainda com finalidade curativa ou paliativa. Não há razão para acreditar que as células malignas do idoso são mais sensíveis a baixas doses de radiação ou que o paciente idoso deva ser tratado com taxas menores de exposição. Estudos recentes têm demonstrado que não há diferenças na radiossensibilidade de tecidos retirados da mesma região de camundongos novos ou velhos.(12) Na radioterapia do paciente idoso, seja a intenção do tratamento curativa ou paliativa, o item primordial a ser considerado é a manutenção da qualidade de vida daquele paciente, com o mínimo de paraefeitos. A utilização de técnicas modernas de radioterapia e a perfeita localização da área a ser irradiada, com o advento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, muito contribuíram para minimizar os efeitos colaterais do tratamento, tornando a moderna radioterapia uma modalidade terapêutica bastante efetiva no controle do câncer do idoso.
QUIMIOTERAPIA
A escolha de um esquema de drogas ou de um quimioterápico ideal para o tratamento do câncer no idoso é um verdadeiro dilema para o Oncologista, pois apesar do grande número de quimioterápicos existentes no momento, são poucos os estudos farmacocinéticos dessas drogas no idoso. A quimioterapia, assim como a cirurgia ou a radioterapia, não deve ser descartada ou muito reduzida baseada somente na idade, pois já sabemos que o critério mais importante na condução do tratamento do idoso é o seu estado funcional (performance status). Passo a enumerar, aleatoriamente, alguns dos excelentes resultados obtidos por diversos autores que nos encorajaram quanto ao uso da quimioterapia no idoso:
1 - Câncer de Pulmão de Pequenas Células:
a) Cerny e cols(13) - Obtiveram 90% de resposta usando a associação de ifosfamida e etoposide oral em 65 pacientes com idade média de 65 anos. A sobrevida média foi de 11 meses.
b) Carney DN e cols(14) - Trataram 63 pacientes com mais de 70 anos, com o uso de etoposide V.0 (200 mg/dia D 1 a 5 e ciclos repetidos a cada 3 a 4 semanas) e obtiveram 76% de resposta global, com 10% de sobrevida aos 2 anos e sobrevida média de 38 semanas.
2 - Câncer de Pulmão Não-Pequenas Células (CPNPC):
Depierre e cols(15) - Estudaram 83 pacientes com CPNPC inoperável, tratados com vinorelbina, em regime de monoterapia. A dose foi de 30 mg/m2/semana/IV. A idade mediana foi de 62 anos. A histologia mostrou, em sua maioria, carcinoma de células escamosas (74%) e 19% de adenocarcinoma e 7% de carcinoma indiferenciado; 52% dos pacientes estavam no estágio IV, 38% no estágio III e 10% no estágio I e II não operável. Respostas objetivas foram observadas em 32,85% dos pacientes avaliados. A sobrevida mediana de todos os casos foi de 33 semanas e naqueles casos que responderam bem ao tratamento, a sobrevida foi maior do que 67 semanas.
3 - Câncer Colorretal:
a) Laufman(16) e O´Conell(17) - Usando a associação de fluorouracil + leucovorina obtiveram aumento da resposta (40 a 50%) e melhora significativa da qualidade de vida.
b) De Gramont(18) - Obteve resultado semelhante (51% de resposta) com doses mais reduzidas de leucovorina e com menor toxicidade.
4 - Câncer do Ovário:
a) A carboplatina tem demonstrado ser tão eficaz quanto a cisplatina no tratamento do câncer do ovário e por ser bem menos tóxica tem sido a droga de escolha no tratamento desta doença, com bons resultados.(19)
b) O paclitaxel (taxol) tem mostrado excelente atividade no controle do câncer de ovário previamente tratado com outras drogas.(20,21) Mendíola e Cols(22) - do Serviço de Oncologia do Hospital Doce de Octubre - Madrid, analisando 39 pacientes tratadas com taxol, obtiveram 41% de resposta objetiva, com intervalo livre da doença de 6 meses e sobrevida de 7 meses.
CONCLUSÃO
No passado, em virtude do despreparo ou do “medo” dos médicos, os pacientes idosos portadores de câncer com raras exceções eram submetidos a tratamento e quando o faziam recebiam “subtratamento”. Conseqüentemente perdiam, na sua maioria, a única chance de se curar. Com o advento de novas técnicas cirúrgicas, da moderna radioterapia e com o surgimento de novos quimioterápicos, aquele medo inicial está sendo paulatinamente vencido.
Hoje, podemos afirmar que: “a idade isoladamente não contra-indica o tratamento de pacientes idosos portadores de câncer”.
REFERÊNCIAS
1. Byrne A et al. Cancer in the elderly. Curr Probl Cancer, may/june 1993.
2. Kennedy BJ. Aging and cancer. J Clin Oncol 6:1903,1988.
3. Doll R. Are we winning the war against cancer? J Clin Oncol 4:257,1992.
4. Bohr VA et al. Biology of disease: DNA repair and its pathogenetic implications. Lab Investig 61:143,1989.
5. Burnet RM. The concept of immunological suerveillance. Pros Exp Tumor Res 13:1,1970.
6. Hasking MP et al. Autcomes of sugery in patients 90 years of age and older. JAMA261:1909,1989.
7. Wobbes TH. Carcinoma of the colon and rectum in geriatric patients. Age Aging 14:321,1985.
8. Del Guercio LRM. Monitoring operative risk in the elderly. JAMA 243:1350,1980.
9. Sakamoto Y et al. Factors relating to pos-operative infections in cancer patients, Nippon Geka Gakkai Zasshi 92:1276,1991.
10. Lewis AAM. Resection for colorectal cancer in the very old: are the risks too high? Br Med J 296:459,1988.
11. Tobias JS. Clinical practice of radiotherapy. Lancet 339:159,1992.
12. Masuda K et al. Age dependence of response of the mouse skin to single and multifractionated gamma irradiation Radiother Oncol 7:147, 1986.
13. Cerny T et al. A simple out-patient treatment with oral ifosfamide and oral etoposide for patients with small cell lung cancer. Br J Cancer 60:258,1989.
14. Carney DN et al. Sigle-agent oral etoposide for elderly small cell lung cancer patients. Semin Oncol 179(suppl 2):115.1991.
15. Depierre A et al. A phase II study of vinorelbine in the tratament of non small cell lung cancer. Am J Clin Oncol 14(2):115.1991.
16. Laufman LL et al. Clinical experience with leucovorin and 5-fluorouracil. Cancer 63:1031,1989.
17. O´Connell MJ. A phase III trial of 5-fluorouracil and leucovorin in the tratament of advanced colorectal cancer. Cancer 63:1026, 1989
18. De Gramont A et al. High dose folinic acid and 5-fluorouracil bolus and continuous infusion in advanced colorectal cancer. Eur J Cancer Clin Oncol 24:1499,1988.
19. Adams M et al. A comparison of the toxicity and efficacy of cisplatin and carboplatin in advanced ovarian cancer. Acta Oncologica 28:57-60,1989.
20. Gore ME et al. Single agent paclitaxel in previously untreated patients with stage IV epithelial ovarian cancer. (London Gynaecological Oncology Group). In Proceedings of ASCO - may 1995.
21. Schwartsmann G. Taxol: as múltiplas utilizações de uma droga polivalente. Atualidades em Cancerologia 5:11, nov.1995.
22. Mendiola C et al. High response rate taxol in platinum pretreated advanced ovarian cancer in Proceedings of ASCO - may 1995.
