Médica com Formação em Medicina da Família e da Sociedade.
Coordenadora do Programa de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Público Estadual
de São Paulo, trabalhando em Assistência Domiciliar e Enfermaria de Cuidados Paliativos.
Vice-Presidente do Capítulo de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Clínica Médica.
Diretora do Instituto Paliar de São Paulo.
INTRODUÇÃO
O conceito de dor hoje mundialmente usado é o da Associação Internacional de Estudos da Dor (IASP) e afirma que a dor é uma “Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”. Este conceito avança na direção de admitir que a dor é uma experiência única e individual, modificada pelo conhecimento prévio de um dano que pode ser existente ou presumido.
Neste sentido, a dor de um paciente portador de uma doença fora de possibilidade de cura pode ter uma conotação terrível pelo fato de anunciar-lhe de certa forma que a sua morte está a caminho.
Para algumas culturas, este sintoma também pode ser associado à expiação de culpa ou ser parte natural de uma doença, não podendo ser tratado com sucesso.
Portanto, admitir a importância do alívio da dor desde o início do tratamento de uma doença até as últimas horas de vida é condição fundamental para todos que trabalham com doentes em qualquer especialidade. O conhecimento do seu controle deve ser parte da formação obrigatória de todos os profissionais da área de saúde, sobretudo do médico, responsável pela prescrição de medicamentos imprescindíveis para o seu alívio.
DOR TOTAL
Na década de 1960, a médica inglesa Cecily Saunders acrescentou ao conhecimento da dor o conceito de dor total, através do qual admite que uma pessoa sofre não apenas pelos danos físicos que possui, mas também pelas conseqüências emocionais, sociais e espirituais que a proximidade da morte pode lhe proporcionar. Saunders estabeleceu a importância de uma abordagem multidisciplinar e da presença de uma equipe multiprofissional para que se obtenha o máximo sucesso no tratamento dessa pessoa. De fato, ao abordarmos pacientes portadores de doenças evolutivas e sem possibilidade de cura, percebemos muitas vezes que em determinadas situações os medicamentos não são suficientes para proporcionar o completo alívio da dor maior de viver os últimos dias, de não entender por que está gravemente enfermo, de deixar filhos desamparados, separar-se de seu amor, de não poder sustentar sua família e de não conseguir compreender o real sentido para a sua vida.
DOR GERAL
Admitimos que a dor é geral quando ela extrapola os limites da pessoa doente e afeta também as pessoas de sua convivência, sua casa e até a equipe que a atende.
O paciente com uma dor que se arrasta por semanas ou meses dificilmente reclama, chora ou geme. Um mecanismo fisiológico de proteção altera as características da percepção dessa dor e as mudanças de humor e comportamento preponderam sobre as queixas específicas. Este mecanismo recebe o nome de modulação e é responsável por alterações de comportamento, como a depressão ou agressividade associadas freqüentemente à dor crônica. Aquele paciente encolhido em seu leito, com olhar vago, de poucas palavras e expressão pesada, de cenho franzido, deve chamar a atenção do profissional de saúde. Se perguntar se tem dor, pode demorar um pouco a responder, mas aos poucos vai contar de dores terríveis e intensas, das quais até já se cansou de falar e não ser ouvido.
A visita à casa do paciente revela situação semelhante. Além do doente, a dor contagia toda a família, o ambiente, quem a freqüenta. Após dias de sofrimento testemunhado, as pessoas que convivem com o doente parecem ficar alheias à dor e mergulhar em um outro tipo de sentimento muito profundo, de tristeza e impotência.
O médico e sua equipe também se modificam ao lidar com pacientes que têm dor, quando esta tem difícil controle. Cada nova proposta terapêutica que fracassa aumenta o sentimento de impotência da equipe e, sem perceber, o doente vai sendo menos visitado. As novas alternativas vão sendo testadas sem o mesmo entusiasmo inicial. Um misto de culpa e mais impotência se instalam e imobilizam o trabalho de profissionais desavisados desta possibilidade. Aprender a lidar com estes sentimentos e buscar superá-los deve ser parte do aprendizado da equipe de Cuidados Paliativos.
AVALIAÇÃO DA DOR
A dor deve ser avaliada detalhadamente quanto a sua intensidade, duração, características físicas, ritmo, fatores desencadeantes e atenuantes. A avaliação é constante, redefinida a cada visita médica no domicílio, ambulatório, enfermaria ou contatos telefônicos. O paciente e seu cuidador precisam ser estimulados a relatar qualquer nova alteração no padrão da dor.
Atenção especial deve ser dada ao paciente idoso e aos portadores de demência em qualquer grau. Nestes, alterações de humor e de comportamento podem ser interpretadas como dor e modificam se adequadamente tratadas. De modo geral, os idosos são mais lentos para descrever seu sintoma e alguns têm muita dificuldade para entender e lidar com escalas.
Em qualquer situação: a dor é a que o paciente refere e descreve. Jamais confundida com o que o cuidador ou profissional de saúde imaginam que sente.
ESCALAS DE INTENSIDADE
Para avaliar a intensidade da dor é recomendado o uso de uma escala. Esta deve ser escolhida de forma a usar uma linguagem acessível ao doente, possibilitando que, ao seu modo, ele possa identificar quanto a dor o incomoda naquele momento e nos momentos em que fica mais ou menos intensa. Se há melhora com a medicação ou outra atitude. Alguns serviços adotam um diário da dor, anotado pelo próprio paciente ou seu cuidador. De forma prática, pode-se avaliar a intensidade de uma dor solicitando que se atribua uma nota de zero a dez ou criando formas de se apontar pequeno, médio e grande, ou ainda leve, moderada ou intensa.
Se bem compreendida, o paciente vai manter uma coerência com a evolução do alívio ou piora do seu sintoma, possibilitando avaliações subseqüentes.
Há uma tendência mundial de considerar a dor como um quinto sinal vital, aferido pelas equipes de enfermagem nos ambulatórios e nas enfermarias de todos os hospitais, independente do motivo da internação ou visita ao médico. Esta é uma maneira simples e eficiente para aumentar o diagnóstico e estabelecer o tratamento da dor em qualquer circunstância.
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
Identificar o tipo de dor é fundamental para que se possa fazer a melhor opção terapêutica. De acordo com a sua natureza, a dor pode ser:
Nociceptiva: Quando originada a partir de estimulação de nociceptores. Esta pode ser:
• Somática: Receptores da pele e sistema músculo-esquelético. Costuma ser muito bem localizada, descrita simplesmente como dor, contínua e agravada pelo movimento. Melhores exemplos: dor óssea, ulcerações de pele, linfonodos inflamados, etc.
• Visceral: Receptores localizados em vísceras. Costuma acontecer em paroxismos (cólicas), mal localizadas, segue muitas vezes trajetos de dermátomos. Ex: dor em couraça das lesões de pulmão, cólicas abdominais.
Neuropática: Originada a partir de lesões ou compressões em estruturas do sistema Nervoso Central ou Periférico. Tem características distintas e pode ser descrita como em choque, queimação, facada ou espinhos. Pode ser desencadeada por um estímulo táctil (alodinia) e ter paroxismos aberrantes (hiperalgesia). Costuma irradiar-se por trajetos nervosos conhecidos. São exemplos: neuropatia periférica do diabético, dor ciática, dor do membro fantasma.
Complexas ou mistas: Comumente encontrada em pacientes com tumores, que por seu crescimento podem provocar inflamação, compressão e destruição de estruturas, originando uma dor de múltiplas características e que necessite de uma correta associação de drogas para o seu controle. A dor crônica não raramente adquire um caráter neuropático pela excessiva ativação de neurônios em sua transmissão.
PRINCÍPIOS DO CONTROLE DA DOR
Em 1986, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu alguns princípios para o tratamento da dor oncológica, que podem ser aplicados à dor crônica de qualquer natureza.
Segundo estes princípios, a dor deve ser tratada:
Pela boca: Usar a via oral sempre que possível, seguida pelas vias retal, subcutânea, endovenosa e, só em último caso, por via intramuscular.
Pelo relógio: Os medicamentos devem ser administrados em intervalos regulares, de acordo com o tempo de ação de cada medicamento. A intenção é não permitir que o paciente sinta dor, independente de poder ou não tratar a sua causa. Também devem ser evitados testes do tipo suspender a medicação para ver se a dor passou. Diminuições de doses devem ser graduais, cuidadosas e bem observadas, sobretudo quando se empregam opióides.
Pela escada: A escada analgésica, também elaborada por especialistas da OMS, deve ser usada de acordo com a intensidade da dor, facilitando a escolha do melhor analgésico. De forma simples, uma dor leve requer o emprego de analgésicos não-opióides ou antiinflamatórios não-hormonais (AINH). Uma dor moderada ou não responsiva é tratada com a associação de um opióide fraco. As dores severas devem ser tratadas com o emprego de um opióide forte, somado ou não a um analgésico não-opióide ou AINH. Em todos os degraus e desde o início do tratamento o emprego de drogas chamadas de adjuvantes deve ser considerado.
Pelo indivíduo: O tratamento é dirigido à pessoa com dor. Suas características individuais, tolerância a medicamentos, adaptação a doses, horários e necessidades devem ser consideradas.
Atenção a detalhes: Avaliações contínuas que contemplem as características de um alívio parcial da dor e respostas específicas a mudanças de atitudes devem ser observadas. A distinção de fatores que desencadeiam uma crise dolorosa ou que a aliviam também é fundamental. Neste aspecto, o trabalho em equipe multiprofissional é de grande valia.
ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES
São analgésicos simples, que podem ser considerados para uso por período prolongado de tempo ou antiinflamatórios não-hormonais (AINH), usados para tratamento da dor leve ou como adjuvantes durante toda a escada analgésica. São eles:
a. Dipirona: Considerar seu emprego sem associações, a intervalos de quatro a seis horas, em doses que variam de 500 a 1.000 mg/dose.
b. Paracetamol: Tem ação de nível central, sem efeitos colaterais consideráveis e pode ser usado em intervalos de seis a oito horas e doses entre 500 e 750 mg. Tem certa hepatotoxicidade, sendo seguro o emprego de até 4,0 g/dia para hapatopatas. De qualquer forma, não ultrapassar o total diário de 6,0 g.
c. AINH: Lembrar sempre que estes medicamentos têm efeito-teto e não ultrapassar sua dose máxima. Usar preferencialmente os inibidores seletivos de COX-2, que têm as vantagens de expor a menos efeitos colaterais, dispensar associação de um protetor gástrico e serem usados em dose única diária, o que facilita a adesão ao tratamento. Eles são usados também como adjuvantes em dores associadas a processos inflamatórios, como a dor por metástases ósseas e por tumores cutâneos.
ADJUVANTES
São medicamentos de grupos farmacológicos variados que associados aos analgésicos têm ação específica ou potenciadora no controle de determinados tipos de dor. O emprego de adjuvantes deve sempre ser considerado e adequado ao tipo de dor a ser tratada. Sempre observar possíveis efeitos colaterais, às vezes aproveitando os benefícios que estes podem trazer. São adjuvantes:
a. Antidepressivos tricíclicos: São medicamentos que têm como principal mecanismo de ação a inibição da recaptação de serotonina, no corno posterior da medula espinhal, onde se dá a primeira sinapse do neurônio aferente. O seu emprego significa, portanto, uma diminuição da sobrecarga de informação que a via aferente conduzirá ao cérebro para posterior decodificação. As doses analgésicas costumam ser inferiores às usadas com ação antidepressiva e o início da ação ocorre entre três e sete dias. Costumam ter efeitos colaterais relacionados principalmente à ação anticolinérgica: sonolência, confusão mental leve, boca seca e retenção urinária. A sonolência indica seu emprego preferencial à noite. Pode ser útil também para o controle da sialorréia presente em alguns tumores. Por outro lado, são contra-indicados para pacientes portadores de glaucoma, prostatismo e taquiarritmias. São representantes deste grupo:
1. Amitriptilina: Apresentação em comprimido de 25 e 75 mg.
2. Nortriptilina: Apresentação em cápsulas de 10, 25, 50 ou 75 mg.
3. Imipramina: Apresentada em comprimido de 10 e 25 mg.
b. Anticonvulsivantes: São imprescindíveis no tratamento da dor neuropática e em alguns casos de dor crônica de difícil controle. Sua ação muito específica tem o dom de agir quase cirurgicamente para alguns pacientes. É o medicamento que, segundo a descrição de muitos, “tira a dor com a mão”. Costumam dar sonolência nos primeiros dias de tratamento e às vezes lentidão de raciocínio, lapsos de memória e um pouco de edema em membros inferiores. Sintomas de mais fácil controle que uma dor intensa, de características aberrantes. São mais usados na clínica de Cuidados Paliativos:
• Gabapentina: Disponível em cápsulas de 300, 400 ou 600 mg. O tratamento é iniciado com pequenas doses e a ação ideal é obtida com doses diárias que variam entre 900 e 2.400 mg. No máximo, usar até 3.600 mg/dia.
• Carbamazepina: Disponível em comprimido de 200 mg e deve ser usado a cada 12 horas, com doses diárias que variam de 200 a 1.200 mg/dia. Tem várias interações medicamentosas e diminui a ação de opióides como o tramadol.
c. Antiinflamatórios: Acompanham o tratamento da dor de origem inflamatória, que pode ser somática, como uma linfadenopatia, uma metástase óssea ou lesão cutânea; visceral, como uma distensão da cápsula hepática ou neuropática, como uma compressão medular, prontamente aliviada com o uso de antiinflamatórios esteroidais. Respeitar o limite dos AINH quanto ao seu efeito-teto é condição para uma boa terapêutica. Da mesma forma, estar atento a possíveis efeitos colaterais e sempre julgar a relação dano x benefício obtido pelo paciente.
d. Neurolépticos: São medicamentos com ação sobre a afetividade e que agem no sistema de modulação da dor, alterando sua percepção. Alguns pacientes têm benefício imediato com o uso de pequenas doses de neurolépticos. O haloperidol, a clorpromazina e a levomepromazina são muito usadas por terem efeito antiemético importante e útil na associação com opióides.
e. Outros adjuvantes: Considerar o uso de benzodiazepínicos ou miorrelaxantes quando há espasmo muscular; inibidores de canal de cálcio como a nifedipina para controlar tenesmos e outras dores espasmósticas; bifosfonatos de uso endovenoso aliviam a dor óssea e a quetamina usada por via subcutânea pode ser usada para dores que respondem fracamente aos opióides.
OPIÓIDES
Opióides são substâncias derivadas do ópio e são classificados em naturais ou sintéticos, de acordo com sua natureza química. Quanto à intensidade de sua ação farmacológica, são classificados em fracos ou fortes, sendo os primeiros indicados para a dor moderada e os últimos para a dor intensa ou severa. Combinam-se aos receptores opióides para produzir seus efeitos e são antagonizados pela naloxona.
A recomendação é clara: Usar apenas um opióide, escolhido por sua intensidade e tempo de ação, comodidade de via de administração, efeitos adicionais e colaterais.
As doses iniciais devem ser as mais baixas doses terapêuticas e os ajustes devem seguir uma progressão em média de 30% para mais ou para menos, até que se obtenha o desejado controle analgésico aliado a efeitos colaterais controláveis. Nunca suspender abruptamente uma prescrição de opióide sob a pena de levar o paciente a uma desagradável e perigosa síndrome de abstinência.
A substituição por outro analgésico deve sempre considerar a eqüipotência entre as drogas, evitando o risco de usar doses aberrantes para mais ou para menos.
Os efeitos colaterais mais temidos como a sedação e a depressão respiratória são raros com o emprego de doses justas e adequadamente ajustadas. Com exceção da obstipação intestinal, que deve ser medicada com dieta e laxativos, outros efeitos como sonolência, confusão leve ou euforia, náuseas/vômitos, boca seca, sudorese, tremores e mioclônus são controláveis e tendem a desaparecer em três a sete dias.
Todos os opióides são prescritos em intervalos regulares (pelo relógio), de acordo com seu tempo de ação.
a. Opióides Fracos
• Codeína: Deve ser usada em intervalos de quatro horas, independente do medicamento ao qual pode estar associado. Existe no Brasil em comprimidos ou solução oral, isoladamente ou associada ao paracetamol e ao diclofenaco. É potente antitussígeno e tem forte ação obstipante. As formulações existentes contêm 7,5, 30, 50 ou 60 mg de codeína. A partir de 360 mg/dia não há vantagem em empregar a codeína e esta deve ser substituída por um opióide forte.
• Tramadol: Opióide sintético ao qual se atribui ação moduladora sobre o SNC. Deve ser usado em intervalos de seis horas por via oral ou parenteral. A metabolização hepática é fundamental para o desencadeamento de sua ação analgésica. Portanto, as apresentações orais costumam ter biodisponibilidade até duas vezes e meia maior que a parenteral. Pode ser usado por via subcutânea de forma intermitente ou contínua. Não há sentido em se fazer diluições para uso endovenoso e esta via deve ser evitada porque o tramadol pode diminuir o limiar convulsivo de pacientes predispostos a convulsões. As apresentações orais podem ser em solução de 50 ou 100 mg/ml (25 gotas), comprimido de liberação imediata de 50 e 100 mg, comprimido de liberação lenta (12 horas) de 100 mg ou ainda comprimido de 37,5 mg, associado a 325 mg de paracetamol. A dose diária do tramadol não deve exceder 400 mg. Com relação à codeína, é menos obstipante, não tem ação antitussígena e é mais nauseante.
b. Opióides Fortes
• Morfina: Mundialmente, é o maior representante e o medicamento mais usado para o sucesso do controle da dor moderada a severa. É um medicamento barato e muito seguro quando respeitados intervalos de ação, uso regular e passos para o ajuste de doses. Médicos e pacientes têm medo e muito pouca informação sobre as possibilidades e vantagens do uso da morfina e de outros opióides fortes. Medo de adição, associação do uso à proximidade da morte e a crença de que o remédio forte só deve ser utilizado em pacientes terminais e quando a dor chegou ao limite do insuportável, são fatores que lamentavelmente contribuem para o sofrimento desnecessário de muitos doentes. O uso da morfina, assim como de qualquer outro opióide, forte pode ser diminuído ou interrompido quando a causa de uma dor foi controlada. Só precisa ser feito devagar, com diminuição de doses na mesma progressão do seu aumento. A morfina está disponível no Brasil sob a forma de solução oral e de comprimidos de liberação imediata, contendo respectivamente 10 mg/ml e 10 e 30 mg, para prescrição a cada quatro horas. Existem cápsulas de liberação cronometrada para uso a cada 12 horas com 30, 60 e 100 mg. Esta apresentação não deve ser usada por sonda enteral. As ampolas contêm 2 mg/ml ou 10 mg/ml e devem ser usadas preferencialmente por via subcutânea de forma intermitente (cada quatro horas) ou contínua em 24 horas.
• Fentanil Transdérmico: O fentanil é um opióide sintético de ação semelhante à morfina, porém administrado por via transdérmica sob a forma de um adesivo que proporciona liberação constante e regular do opióide ao longo de 72 horas e menores efeitos sedantes, nauseantes e obstipantes. Oferece o conforto terapêutico e a possibilidade de administração por uma via que pode perdurar até o final da vida, qualquer que seja a condição do doente. Ideal para os pacientes com disfagia, oclusões gastrointestinais, portadores de insuficiência renal ou hepática graves, usuários de sonda nasoenteral ou pacientes com altas doses diárias de morfina e com difícil controle de sintomas colaterais. Os adesivos contêm 2,5, 5,0, 7,5 e 10,0 mg de fentanil e proporcionam a liberação, respectivamente, de 25, 50, 75 ou 100 mcg do medicamento a cada hora. Deve ser prescrito em dose eqüipotente ao total de morfina oral usado em 72 horas.
• Oxicodona: A oxicodona é um opióide sintético com boa disponibilidade por uso oral e menos efeitos colaterais. Os comprimidos têm 10, 20 ou 40 mg e são fabricados no Brasil com dupla camada de liberação, uma imediata e uma lenta, o que possibilita o seu uso a cada 12 horas. Não pode ser quebrado ou amassado para a administração através de sondas.
• Metadona: A metadona é uma excelente opção para o controle da dor neuropática, mas pode ser usada com sucesso em qualquer dor forte, resistente ao emprego da morfina. Tem boa biodisponibilidade para uso oral. Porém, a meia-vida é longa, imprevisível e difícil de ser avaliada. Em geral, dura 24 horas, mas costuma variar entre dez e 75 horas. Deve ser utilizada preferencialmente por especialistas em Cuidados Paliativos, com ampla experiência em seu emprego.
O bom uso de todos estes recursos terapêuticos, no entanto, torna-se insuficiente quando a dor se reveste de todos os fatores ligados à existência do paciente e ao seu sofrimento atual, diante de uma doença que ameace a continuidade de sua vida e em qualquer fase desta doença – do diagnóstico e tratamento aos últimos instantes. Por isso, a abordagem sempre deve ser feita através de uma equipe de Cuidados Paliativos treinada e preparada para estes desafios.
A dor não controlada mascara a gravidade do caso, tira as forças do paciente para lutar pelos seus dias de vida e rouba o prazer de suas relações pessoais.
Tratar a dor não é só sublime e prazeroso, mas essencial para que se estabeleça uma relação de confiança entre o paciente, sua família, o médico e a equipe completa de cuidados paliativos.
REFERÊNCIAS
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