Congresso Discute Mecanismos, Diagnósticos e Tratamento das Dores Agudas e Crônicas

9/1/2005

Texto de Flávia Lo Bello - Revista Pratica Hospitalar

Inúmeros profissionais, entre médicos de diferentes especialidades, enfermeiros, odontólogos, psicólogos, fisioterapeutas, além de outros, reuniram-se em Florianópolis, SC, de 22 a 25 de setembro de 2004, para o 6º Congresso Brasileiro de Dor, promovido pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Presidido pelo Dr. Jaime Olavo Marquez (presidente 2003/2004 da SBED), o evento foi considerado um sucesso pelos seus participantes.
A intensa programação científica do Congresso contemplou Cursos de Educação Continuada, que trouxeram conhecimento e atualização em temas básicos, como farmacologia clínica, semiologia da dor, dor em pediatria, dor pós-operatória e dor e acupuntura. Durante o evento, também foram realizadas palestras sobre os principais temas referentes aos mecanismos, diagnósticos e tratamento das dores agudas e crônicas. Dor por câncer, cefaléia, fisioterapia, neurocirurgia, visão psicossocial da dor, anestesia na dor, fibromialgia, dor orofacial, enfermagem, clínicas de dor, acupuntura, ligas de dor, entre outros, foram alguns dos temas abordados dentro do 6º Congresso Brasileiro de Dor.

SIMPÓSIOS SATÉLITES
Outra atividade científica realizada durante o evento foram os simpósios-satélites promovidos pela indústria farmacêutica. A Pfizer realizou o simpósio “Dor e seus diversos componentes”, trazendo como participantes o Dr. Manoel Jacobsen (Abertura/Coordenação); a Dra. Judymara Gozzani (Dor Aguda) e o Dr. Patrick Stump (Dor Crônica).

Outro laboratório que promoveu simpósio-satélite foi o Zodiac, cujo tema abordado foi “O uso de opióides no manejo da dor crônica no Brasil: passado, presente e futuro”. Coordenado pelo Dr. Jaime Olavo, o evento contou com a participação do Dr. José Oswaldo de Oliveira Jr., que falou sobre Uso de Opióides na Dor Crônica, e do Dr. Enrique Blanco, que realizou uma palestra sobre Fármacos de Liberação Controlada por Via Oral no Manejo da Dor.

“Temas atuais em opióides” foi o simpósio promovido pelo laboratório Cristália, que teve como coordenador o Dr. Mário Tadeu Waltrick Rodrigues. Os assuntos discutidos foram: Metadona na Dor Neuropática (Dr. José Oswaldo de Oliveira Jr.); Uso de Opióides em PCA (Dr. Guilherme Moreira de Barros) e Uso de Opióides em Queimados e Traumatizados (Dr. João Batista Garcia). Além dessas empresas, também realizaram simpósios a Novartis, com o tema “Associação de drogas no tratamento da dor e tratamento da dor neuropática”, e o laboratório Allergan, que discutiu “Toxina botulínica tipo A: mecanismos de ação, indicações na dor e uso na cefaléia”.

PROGRAMAÇÃO CIENTÍFICA

Dor como área de atuação

“Há um interesse muito grande de várias especialidades médicas atuarem na área de dor, no entanto, acredito que falta um pouco de agilidade das diretorias em buscar essa área de atuação para as suas especialidades; é preciso que elas se comuniquem com os órgãos governamentais e com as sociedades representativas da classe médica com mais afinco, como fez a própria Sociedade Brasileira de Anestesiologia, uma Sociedade conhecida nacionalmente como extremamente ágil e atuante, e que por essa razão foi a primeira a ter sua atuação em dor reconhecida. Creio que a anestesiologia será também a primeira especialidade a ter “medicina paliativa” como área de atuação, fato que ainda não ocorre. Infelizmente, a medicina paliativa tem ficado quase sempre em segundo plano, pois o paciente terminal ou portador de uma doença grave é sempre menos atendido em suas reivindicações porque é o paciente que menos condições tem de se manifestar. A Aids, por exemplo, que é uma doença grave, tem grupos de doentes bastante atuantes e facilmente conseguem suprir suas necessidades, ao passo que os pacientes com câncer, por comprometimento do seu estado geral ou devido ao seu curto período de sobrevida, são menos atendidos. Talvez essa seja uma das razões da falta de reconhecimento da medicina paliativa.

Quanto à formação em dor no país, em princípio temos uma tendência de rejeitar regulamentações, embora haja uma necessidade muito grande disso. O Brasil é um país enorme, as disparidades são grandes entre as diversas regiões com relação à formação do médico e à qualificação do profissional. Dessa forma, os órgãos centralizadores e governamentais têm de normatizar e impor regras e parâmetros para que possamos estabelecer pelo menos um nível médio nacional de formação nas especialidades. Mas, apesar de todas as dificuldades que ainda enfrentamos, houve uma consistente evolução nesses 20 anos de SBED, desde a realização do primeiro congresso de dor, quando a Sociedade tinha apenas 50 membros, até este último, em que a SBED conta com mais de 2000 associados. Foi realmente uma evolução fantástica; hoje os Centros de Dor funcionam muito bem e o número de pessoas interessadas na área e que vêm buscando uma especialização em dor é muito grande.”

Dor aguda

“Os antiinflamatórios COX-2 possuem uma eficácia bem estabelecida, mas o grande benefício que estas drogas trouxeram, sem dúvida, foi quanto à segurança, especialmente em relação ao aparelho gastrointestinal e ao problema dos sangramentos associados ao uso dos antiinflamatórios tradicionais em cirurgias. Nas cirurgias de amigdalectomias, por exemplo, foi publicada recentemente uma metanálise mostrando que há aumento na incidência de reoperação dos pacientes que são medicados no pós-operatório com os antiinflamatórios tradicionais, sendo essa reoperação por sangramento. O custo que existe numa complicação de um sangramento digestivo - o paciente que faz uso de um antiinflamatório e tem uma gastrite hemorrágica ou uma úlcera - é muito elevado. Portanto, há uma importante relação de custo/benefício quando utilizamos um medicamento que não traz esse risco intrínseco, como é o caso dos antiinflamatórios COX-2. Embora a sua utilização ainda não seja ampla, pois tudo o que é novo tem um período de adaptação no mercado, creio que está havendo uma adesão muito grande por parte dos médicos.

Há muitas perspectivas futuras na área de dor aguda; uma questão importante discutida neste evento em relação à abordagem no tratamento da dor foi a analgesia multimodal. Eu acredito, realmente, que nenhuma solução é definitiva e que deva ser encarada como uma panacéia para resolver todos os problemas. As áreas de interação da dor aguda são muitas e por isso a solução também deve ser multifacetada. É preciso analisar em cada caso a melhor combinação de métodos e de estratégias para resolver cada problema específico. Também está havendo uma ampliação do arsenal terapêutico, com novos fármacos sendo introduzidos no mercado, e é fundamental conhecermos todas essas opções, pois cada uma traz uma contribuição específica, e hoje temos opções bastante eficazes e principalmente seguras, o que é um ganho muito importante.”

Dor por câncer

“O tratamento da dor por câncer no Brasil melhorou bastante com a força conjunta das sociedades médicas, dos próprios profissionais que atuam na área e também da indústria farmacêutica. No entanto, creio que ainda falta uma política nacional para o controle da dor relacionada ao câncer, que incluiria os guidelines e também uma forma de remuneração, porque isso garantiria que as instituições disponibilizassem as medicações necessárias, como a morfina e os seus derivados, aos pacientes. Temos atualmente no mercado inúmeras apresentações eficientes dessas drogas para o tratamento da dor no câncer, porém são medicações não totalmente acessíveis aos pacientes. Existe uma portaria sobre essa questão mas que ainda não foi regulamentada. Por outro lado, as Secretarias Estaduais de Saúde alegam que como não houve regulamentação também não pode haver remuneração, e com isso as instituições se sentem no direito de não disponibilizar o medicamento aos pacientes gratuitamente. Através dessa política nacional, que garanta a disponibilização dos medicamentos, atingiríamos um maior número de pacientes e conseguiríamos realmente um melhor controle da dor, pois atualmente isso está ainda restrito a alguns centros muito especializados, os centros de referência existentes no país.

Um outro problema que também ocorre é a deficiência da educação médica. A prescrição de opióides ainda é menor do que deveria. Além disso, há o problema da prescrição inadequada, com doses e intervalos irregulares e muitas vezes via de administração não adequada. No entanto, creio que isso é um processo de educação, que a meu ver já evoluiu bastante nos últimos anos, e a principal barreira hoje é realmente o acesso às drogas. Para mudar esse quadro, a educação continuada é fundamental, junto com uma política descentralizada estadual; assim como já existe o “Paraná Sem Dor”, outros Estados estão se organizando para que a morfina esteja perto dos pacientes, para que eles tenham realmente acesso a essas medicações, que especificamente na dor por câncer são as principais drogas utilizadas. Certamente que esse projeto necessita de uma forte parceria, a parceria dos profissionais que trabalham na área; do governo, que precisa se envolver; das sociedades médicas, que têm de se unir para que isso seja um projeto único e não fragmentado; e também da indústria farmacêutica, trazendo a tecnologia, promovendo a educação e beneficiando o paciente com os menores custos possíveis.”

Interdisciplinaridade no tratamento da dor

“A dor, seja ela aguda ou crônica, é muitas vezes o sintoma pelo qual o paciente procura uma assistência médica. Essa dor pode ser manifestação de um processo ou simplesmente de uma doença localizada, como pode ser expressão de uma doença sistêmica de qualquer área, uma doença inflamatória, infecciosa, neoplásica, etc. É extremamente importante que o sintoma dor seja muito bem avaliado, para que possamos dar um tratamento efetivo ao paciente. E a abordagem da dor dificilmente é realizada por uma única especialidade, ao contrário, essa abordagem tem de ser inter e até multidisciplinar, porque o paciente, em algumas situações, pode ter uma dor não relacionada à sua doença de base. A medicina, como já dizia Hipócrates, tem que ser integrada e não fragmentada. O doente, principalmente com dor crônica, tem uma disfunção neurobioquímica que afeta todo o seu organismo, daí a necessidade de uma equipe multidisciplinar para atendê-lo, com médicos, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas e outras especialidades ligadas à terapia da dor.

Acredito que o diagnóstico, a avaliação e o tratamento da dor atualmente no Brasil melhoraram substancialmente; um exemplo disso é a realização deste Congresso da SBED. O ideal é que todas as sociedades médicas que atuam e que lidam com o paciente com dor venham se integrar à SBED e que todas essas sociedades também coloquem a dor em sua área de atuação. O Brasil já evoluiu significativamente na abordagem multidisciplinar da dor e existem centros de dor funcionando muito bem, especialmente com relação à dor crônica. O doente terminal, principalmente com câncer, tem de enfrentar o problema da dor e as clínicas especializadas atuam no sentido de dar a esse paciente, dentro de uma doença considerada incurável, toda a dignidade de ser cuidado por uma equipe multidisciplinar, realizando uma abordagem do alívio da dor não apenas do ponto de vista medicamentoso, mas também um conforto psicoemocional e até espiritual.”

Opióides em PCA

“A analgesia controlada pelo paciente (PCA) parte do princípio de que cada indivíduo experimenta a situação de dor de uma forma distinta do outro. Dor é uma experiência individual e, dessa forma, o PCA tenta respeitar da maneira mais próxima do possível a individualidade de cada paciente, oferecendo-lhe as doses que são necessárias do medicamento analgésico nos momentos mais adequados. O PCA é bastante conhecido e difundido em todo o mundo, havendo um grande reconhecimento do seu potencial no tratamento e no controle da dor aguda, pós-operatória ou traumática, e em algumas situações específicas de tratamento de dor crônica de difícil controle. O principal empecilho para a pouca utilização da técnica é a questão econômica, pois a bomba é cara e tem um elevado custo de manutenção para os parâmetros brasileiros.

A maior vantagem da técnica de PCA é a utilização das doses adequadas de analgésico para cada situação. Com isso, podemos propiciar um tratamento mais eficaz ao paciente, com menores doses de opióides e conseqüentemente menor ocorrência de efeitos colaterais. As indicações incluem pós-operatórios cirúrgicos, especialmente cirurgias de grande porte e os grandes traumas. Os opióides mais adequados para o PCA são a morfina, o fentanil e o sulfentanil, e a qualidade da analgesia é bastante semelhante entre os três, sendo a morfina a mais utilizada no mundo inteiro, com uma eficácia muito boa.”

Manuseio da dor na UTI

“O controle da dor em uma Unidade de Terapia Intensiva deve visar principalmente manter o paciente confortável e reduzir o seu nível de ansiedade e estresse. Alguns pacientes apresentam dores crônicas, dores que muitas vezes encontramos num paciente acamado em prótese ventilatória. Nesses pacientes, é muito importante que tenhamos o conhecimento desses problemas para podermos realizar um tratamento adequado. As medicações disponíveis no mercado para esse controle são acessíveis e de fácil utilização, como a morfina, o fentanil e anestésicos locais. Temos hoje a dexmedetomidina, que é um medicamento novo que está sendo introduzido no mercado, uma droga de utilização ainda inicial na nossa UTI, embora haja diversos estudos provando ser um bom medicamento como redutor da ansiedade e um potente analgésico, para facilitar não só o desmame de próteses ventilatórias, mas também o tratamento da dor dentro da UTI.

Com relação às estratégias para diminuir os riscos pulmonares na UTI, elas objetivam principalmente auxiliar o paciente com os exercícios de fisioterapia respiratória. Para facilitar essa fisioterapia, muitas vezes necessitamos lançar mão de medidas analgésicas potentes, pois um medicamento que deixa o paciente sonolento não permitirá que ele pratique a fisioterapia adequadamente. Portanto, dentro de uma UTI é muito importante que administremos um analgésico que não traga complicações do ponto de vista da sedação desse paciente.”