Autora:
Enfa. Lucimara Duarte Chaves Mestre em Enfermagem pela USP. Docente da Faculdade Santa Marcelina. Diretora Secretária da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
A dor é um sintoma freqüente em doentes com câncer e certamente é o mais temido. Sua ocorrência é um sinal de alerta e pode favorecer o diagnóstico da causa ou da progressão da doença.(1)
Cerca de 18 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem devido à dor causada pelo câncer.(1) A prevalência de dor aumenta com a progressão da doença e ocorre de forma moderada ou intensa em 30% dos pacientes com câncer recebendo tratamento e em 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado.(2)
O paciente oncológico exige atuação eficaz dos profissionais de saúde para seu controle, pois o seu sofrimento pode não estar relacionado somente à dor, mas a uma combinação de fatores denominada “Dor Total”, porque envolve outros sintomas físicos, bem como problemas psicológicos, sociais, culturais e espirituais.(3,4)
A inter-relação entre dor e outras causas de sofrimento tem importantes implicações na prática clínica e o seu tratamento deve fazer parte de uma abordagem multidisciplinar eficaz.(3) Para isso, torna-se necessário o conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos, aspectos psicossociais e emocionais relacionados à doença, métodos utilizados para sua avaliação e terapêuticas disponíveis para seu controle. Ao enfermeiro cabe o importante papel de avaliação da dor oncológica, orientação e implementação da terapêutica, bem como auxílio na avaliação da eficácia da terapêutica implementada, apoiando o indivíduo e família durante todo o processo de doença.(4)
A dor, sobretudo quando é constante e de longa duração, acarreta alterações nas atividades da vida diária, de trabalho e de lazer, no sono e repouso, na vida sexual, no humor, na auto-imagem e na auto-estima, na apreciação da vida, nos papéis e nas relações sociais, repercutindo, portanto, não apenas na área física, mas também na emocional, social e psicológica.(5)
O enfermeiro é o profissional da área da saúde que permanece mais tempo próximo ao paciente; assim, tem responsabilidades no manejo da dor dos doentes com câncer, proporcionando alívio do sofrimento e melhora da qualidade de vida.
As principais metas do tratamento da dor oncológica são possibilitar o alívio da dor quando o paciente está em repouso ou realizando qualquer atividade. Para que estas metas sejam alcançadas é necessário que após instituída a terapêutica esta seja reavaliada de modo constante para verificação de sua eficácia.(4)
O ENFERMEIRO FRENTE A AVALIAÇÃO DA DOR
Quando desejamos realizar uma acurada avaliação do quadro álgico, devemos lembrar que na percepção da dor, além dos mecanismos fisiológicos envolvidos, existem os aspectos culturais e psicológicos que também deverão ser considerados.(4) Devido a sua subjetividade, McCaffery e Beebe(6) definiram que a dor “é o que o indivíduo que a sente diz ser e existe quando a pessoa que a sente diz existir”.
Os objetivos da avaliação da dor são: identificar a sua etiologia e compreender a experiência sensorial, afetiva, comportamental e cognitiva do indivíduo com dor para propor e implementar o seu manejo.(7)
O primeiro passo é acreditar na queixa verbal do paciente, devendo-se realizar a avaliação de forma contínua e sistematizada, utilizando-se instrumentos de fácil manuseio e que sejam adequados ao nível de compreensão do paciente. A avaliação da dor e o registro sistemático e periódico de sua intensidade são fundamentais para que se acompanhe a evolução dos pacientes e se realizem os ajustes necessários ao tratamento.(4,7)
Organizações como a Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor classificam a dor como um dos sinais vitais, já que deve ser avaliada e registrada com o mesmo rigor e seriedade da pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e temperatura. Assim, a Sociedade Americana de Dor a denominou como o 5º Sinal Vital, pela exigência que deve ser dada em sua avaliação e registro.(8,9)
Inicialmente, o processo de avaliação deve incluir o histórico e o exame físico do paciente, bem como os aspectos psicossociais e familiares relacionados. A avaliação também deve envolver os componentes sensoriais da dor, porém deve-se ter em mente que o indivíduo que vivencia a dor é o “expert” sobre o seu padrão, localização, intensidade e natureza, bem como o grau de alívio obtido pela terapia. Devido à subjetividade do sintoma, o auto-relato será fundamental nesse processo de avaliação.(7)
A avaliação da dor deve ser realizada não só durante os períodos de internação ou consulta do paciente com câncer, mas também no domicílio. Para isso, diários para registros das avaliações e das intervenções realizadas nos domicílios devem ser utilizados.
O padrão da dor é avaliado pelo uso de palavras que descrevem o seu ritmo. O paciente será questionado se a dor é constante, intermitente ou breve, e ainda sobre a data e o horário do seu início e quando foi o último episódio. A determinação da localização da dor pode auxiliar na determinação de sua etiologia. Na localização pode ser utilizado um diagrama corpóreo, para que o paciente demonstre, assinalando em um desenho, as áreas dolorosas. Outra forma é o próprio enfermeiro questionar o indivíduo sobre os locais do corpo que doem e realizar o registro descritivo ou assinalar no diagrama de localização. Novos sítios dolorosos que apareçam devem ser registrados, porque podem sinalizar uma nova complicação.(7)
Na avaliação da dor também podem ser utilizadas escalas, como a numérica visual de 0 a 10, que pode ou não estar associada a uma escala verbal com quatro ou cinco descritores. Os descritores serão apresentados ao paciente para que ele escolha aquele que representa a intensidade da dor ou do alívio no momento da avaliação. A escala verbal mais utilizada em nosso meio é a de quatro termos (dor ausente, leve, moderada e intensa).(7) Outros instrumentos estão disponíveis para a avaliação da dor, como as escalas de faces de sofrimento, que podem ser úteis para pacientes que têm dificuldades para compreender as escalas numéricas.(7,10)
O fator mais importante na escolha de qual instrumento deve ser usado é a capacidade do paciente para compreendê-lo. Assim, os instrumentos de avaliação devem ser adequados à faixa etária, à capacidade cognitiva e aos aspectos culturais dos indivíduos avaliados.(4,7)
O prejuízo nas atividades de vida diária, como sono, apetite, movimentação, higiene e deambulação, bem como o humor, também deve ser avaliado, pois alterações são indicativas do desconforto causado pela dor e auxiliam na avaliação da qualidade da analgesia.(7)
A identificação da natureza da dor poderá ser definida pelas suas características utilizando-se descritores verbais. Ao paciente será solicitado que defina as palavras que melhor caracterizam a sua dor. As palavras escolhidas podem descrever as diversas qualidades sensoriais e emocionais da dor e auxiliar na definição do tipo de dor. As respostas comportamentais devem ser avaliadas e podem incluir respostas verbais, vocalizações, expressões faciais, movimentos corporais e reações ao ambiente. As manifestações como choro, resmungo, gritos e proteção de partes do corpo sinalizam sofrimento e complementam a avaliação do quadro.(7) Ressalta-se que tais manifestações podem variar entre os indivíduos, já que são subjetivas.
O PAPEL DO ENFERMEIRO NO TRATAMENTO DA DOR
A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza alguns princípios para o tratamento farmacológico da dor oncológica. Entre esses princípios recomenda-se o uso seqüencial de analgésicos de acordo com a intensidade do quadro álgico, aumentando-se a potência do analgésico de acordo com o aumento da intensidade de dor, esquema que é conhecido como “escada analgésica”. A terapêutica pode ser iniciada com o uso de analgésicos não-opióides, como os antiinflamatórios não-esteroidais, utilizando-se após um opióide de baixa potência, até o uso de um opióide potente. Em todos os “degraus” da escada analgésica este uso seqüencial de medicamentos pode ser associado a uma droga adjuvante, como os corticóides, antidepressivos, anticonvulsivantes, entre outros.(2-4)
Os outros princípios preconizados pela OMS tratam do uso da via oral preferencialmente para o controle da dor oncológica; a utilização de doses individualizadas, de acordo com o alívio apresentado pelo paciente, evitando-se padronizações e a administração dos analgésicos a intervalos regulares, respeitando-se o tempo de ação de cada droga, evitando-se as prescrições de analgésicos se necessário para o controle da dor oncológica.(2-4)
Ressalta-se que a escolha dos fármacos, das doses e das vias de administração é uma prerrogativa médica, porém o enfermeiro deve participar de forma ativa neste tratamento, garantindo a oferta analgésica de forma adequada.(2-4)
Há que se destacar o desenvolvimento de novas drogas analgésicas e sofisticados sistemas de liberação de drogas. Técnicas para controle da dor, como a analgesia controlada pelo paciente (ACP) e analgesia peridural, com opióides e/ou drogas anestésicos locais, estão sendo amplamente usadas.(7,11)
A analgesia peridural consiste na infusão de opióides ou anestésicos, no espaço peridural, para promoção da analgesia sem bloqueio motor. A ACP é um conceito que possibilita ao doente complementar a analgesia, de acordo com as suas próprias necessidades, dentro de um padrão previamente estabelecido. A aplicação desse conceito pode ser feita com o uso de drogas por qualquer via. No entanto, ele tem sido freqüentemente associado ao uso de uma bomba de infusão eletrônica. Estas bombas permitem que a infusão ocorra de forma contínua, com possibilidade de resgate através de doses em bolo, ou somente em bolo. Determina-se o intervalo de liberação do medicamento de forma programada e ajustável, e há recursos no sistema que inibem a liberação de doses adicionais até que o tempo apropriado tenha decorrido. O doente pode acionar o dispositivo que resultará na infusão de doses suplementares. As vias mais freqüentemente utilizadas para ACP, no controle da dor pós-operatória, são as vias peridural e intravenosa.(7,11)
Discute-se que o uso de alta tecnologia no controle da dor pode ser seguido de alívio da dor ou de desconforto pelos métodos utilizados e estar acompanhado de aumento de custos, do uso de dispositivos invasivos e de maior morbidade, podendo gerar complicações.(7,11)
A avaliação e reavaliação continuada da dor vai permitir modificações no regime do tratamento, de acordo com seus efeitos colaterais ou mudanças clínicas.
O paciente e cuidadores devem ser preparados pelo enfermeiro, de forma verbal e escrita, sobre o tratamento farmacológico: indicação, dosagens, intervalo entre a ingestão das doses e os possíveis efeitos colaterais.(2) Assim, o enfermeiro desempenha um papel de fundamental importância no tratamento farmacológico da dor, já que nesse período participa da implementação dos princípios descritos pela OMS junto com os outros profissionais da equipe, além de avaliar e reavaliar a dor continuamente e desenvolver papel educativo junto ao doente e à família, propiciando adesão ao tratamento.
Dentre as principais técnicas não-farmacológicas, temos as terapias físicas que, por meio da ativação do sistema sensitivo-discriminativo, estimulam o sistema supressor de dor, e técnicas cognitivo-comportamentais, que possivelmente promovem relaxamento muscular, distração da atenção e sugestão, o que interfere na apreciação do estímulo doloroso. As terapias físicas não-invasivas, como a massagem e a aplicação de calor e frio superficial, são recursos efetivos, de baixo custo e disponíveis e devem ser utilizados pelo enfermeiro no manejo da dor. As intervenções cognitivo-comportamentais alteram os componentes afetivos, cognitivos e comportamentais da dor e incluem uma variedade de estratégias que devem fazer parte do plano de cuidados. Dentre elas, temos o relaxamento, a imaginação dirigida e a musicoterapia.(7)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É indiscutível o bem-estar físico e emocional proporcionado pelo alívio da dor e do sofrimento, o que exige cada vez mais dos enfermeiros competência técnica e científica nessa área de atuação e crença na assistência prestada sem perder de vista os direitos dos pacientes.(7)
Segundo McCaffery e Beebe,(6) devemos acreditar que o controle da dor:
- é uma meta terapêutica legítima;
- contribui significativamente para o bem-estar físico e emocional do paciente;
- deve ser um dos itens de prioridade do plano de cuidados;
- é conduzido pelo paciente, pois ele é a autoridade máxima na avaliação da sua dor e dos métodos utilizados para o seu controle.
REFERÊNCIAS
1. Teixeira MJ. Dor no doente com câncer. In: Teixeira MJ et al. Dor: contexto interdisciplinar. Curitiba: Maio 2003;327-41.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: Inca 2001;124.
3. Woodruff R. Cancer pain. Melbourne: Asperula Pty 1997;90.
4. Moraes TM. Atuação do enfermeiro na dor oncológica. In: Chaves LD, Leão ER. Dor – 5º sinal vital: reflexões e intervenções de enfermagem. Curitiba: Editora Maio 2004;170-79.
5. Miako K, Ferreira KASL. Avaliação da qualidade de vida em indivíduos com dor. In: Chaves LD, Leão ER. Dor – 5º sinal vital: reflexões e intervenções de enfermagem. Curitiba: Editora Maio 2004;59-74.
6. McCaffery M, Beebe A. Pharmacological control of pain – A multidisciplinary appoach. In: McCaffery M, Beebe A. A pain: clinical manual for nursing practice. St. Louis: Mosby 1989;42-128.
7. Chaves LD. Dor pós-operatória: aspectos clínicos e assistência de enfermagem. In: Chaves LD, Leão ER. Dor – 5º sinal vital: reflexões e intervenções de enfermagem. Curitiba: Editora Maio 2004;151-68.
8. Sousa FAEF. Dor: o quinto sinal vital. Rev. Latino-Am Enfermagem 2002;10(3):406-7.
9. American Pain Society. Pain: the fifth vital sign. [on line]. Disponível em: www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.html. Acesso em: 5.11.2003.
10. Kaiser KS. Assessment and management of pain in the critically ill trauma patient. Crit Care Nurs Q 1992;15(12):14-34.
11. Chaves LD. Controle da dor pós-operatória. [dissertação] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP 2001.
