Dr. Ricardo Caponero1 - Dra. Daniele Evaristo Vieira2
Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira3
1 - Oncologista Clínico do Hospital Brigadeiro, da Clínica de Oncologia Médica e do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos. Ex-Presidente da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos.
2 - Médica Oncologista da Clínica de Oncologia Médica e do Serviço
de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Público Estadual.
3 - Diretor Técnico da Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP. Responsável pelo Centro de Dor do HC/FMUSP. Diretor da Liga de Dor da FMUSP e da Escola de Enfermagem da USP.
INTRODUÇÃO
A dor é um sintoma freqüente em doentes com câncer.(1,6,10,12,54) É um sinal de alerta que, muitas vezes, permite o diagnóstico da ocorrência ou da progressão da doença. As síndromes álgicas que se manifestam nos doentes oncológicos são geralmente mais incapacitantes do que as que se manifestam em outras condições.
A dor associada ao câncer representa menos de 5% das síndromes dolorosas crônicas. Manifesta-se em 30% a 70% dos doentes em todos os estágios evolutivos da doença neoplásica; é observada em 20% a 50% dos casos quando do diagnóstico,(35) e em 70% a 90% quando a doença é avançada.(1,5,6,10,12,21,38,41,43) É muito intensa em 25% a 30% dos doentes.(38) A ocorrência de dor varia de acordo com órgão que sedia o tumor primário e a natureza da neoplasia (quadro 1).
Geralmente, o medo do câncer está mais relacionado à possibilidade da ocorrência de dor do que com a perspectiva de sobrevida.(2) Parece não haver relação entre a ocorrência de dor e a atividade da doença, número e locais de metástases, características sexuais, idade, escolaridade, renda per capita, atividade ocupacional remunerada e ciência, pelos doentes, do diagnóstico da doença oncológica.(38) A dor é mais freqüente quando a neoplasia localiza-se em áreas muito inervadas,(35) como na região cervicocefálica e pelviperineal e é mais intensa nos doentes deprimidos ou com conhecimento escasso sobre dor e analgesia.(38)
A dor no doente com câncer apresenta traços especiais, pois o câncer causa impacto emocional negativo e gera a sensação de que a expectativa de vida é curta. Os indivíduos que dela padecem experienciam desconfortos resultantes dos numerosos procedimentos diagnósticos invasivos e das intervenções terapêuticas antineoplásicas, muitas vezes com resultados desapontadores e com conseqüências iatrogênicas desfavoráveis e sofrem as óbvias repercussões psicossociais decorrentes do sofrimento, da mutilação, da incapacidade, das perdas materiais e sentimentais e do medo da morte.(38)
FISIOPATOLOGIA
O tratamento da dor oncológica entretanto é ainda inadequado, mesmo em países evoluídos socioculturalmente.(10,23) Esta situação é mais dramática nos países em desenvolvimento, onde muitas doentes são assistidas em estágios avançados da doença, em que a cura é impossível e em que o controle da dor e de/outros sintomas torna-se a razão de assistência.(3,32) Questões relacionadas à formação dos profissionais de saúde na área de analgesia e cuidados paliativos, uso incorreto das terapias analgésicas,(6) questões culturais dos doentes e seus cuidados relacionados a conceitos sobre dor, câncer e analgesia podem ser razões de resistência quanto ao emprego de medidas antiálgicas.(6,14,26,37,47,54)
HISTOPATOLOGIA
O fenômeno doloroso não implica apenas a veiculação das informações nociceptivas via canais sensoriais para unidades neuronais sensitivas no sistema nervoso central (SNC). Há íntima interação entre as estruturas envolvidas no processamento das diversas qualidades e modalidades sensoriais e a dolorosa e, entre estas, e os centros responsáveis pela cognição e comportamento psíquico. A experiência dolorosa implica a interpretação do aspecto físico-químico do estímulo nocivo; a interpretação depende do alerta, humor, afeto, significado simbólico atribuído ao fenômeno sensitivo e dos aspectos culturais dos indivíduos.(46)
Há sistemas modulatórios supressores da nocicepção no sistema nervoso periférico (SNP) e em várias regiões do SNC que possibilitam ao indivíduo interpretar a sensação dolorosa com magnitudes variadas, na dependência das condições ambientais e das conveniências do momento em que ela se expressa.(47) A dor, portanto, como fenômeno multidimensional, depende do inter-relacionamento entre os aspectos sensitivos, emocionais e culturais e vivência de experiências prévias. O sofrimento dos doentes oncológicos resulta da interação das percepções sensitivas aversivas com as conseqüências da presença, progressão ou evolução da neoplasia e os processos neuropsicológicos negativos(41) decorrentes das condições clínicas e de suas perspectivas.
SÍNDROMES DOLOROSAS
A dor no doente com câncer pode decorrer de fatores relacionados direta ou indiretamente com o tumor primário e suas metástases, iatrogenias resultantes das intervenções terapêuticas ou dos procedimentos de investigação ou de condições não relacionadas com a doença oncológica.(56) Freqüentemente, múltiplas causas concorrem para a sua ocorrência.(38) Foley et al.(18) admitem que a dor é resultante do câncer em 62% a 78% dos casos, é decorrente do tratamento em 19% a 28% e não é relacionada à neoplasia em 3% a 10%. Em 1/4 dos casos, os doentes apresentam duas ou mais dores.(38)
A dor pode ser localizada ou generalizada, superficial ou profunda, de origem visceral, somática, neuropática ou psicogênica, local ou referida.(9) Pode modificar-se de acordo com a postura, atividade física, estado de atenção, emoções, temperatura e umidade ambiental, etc. Pode ser somática visceral, musculoesquelética, neuropática(56) ou psicogênica.(9,17,38) De acordo com a duração, pode ser aguda ou crônica.(17,38,48) A dor aguda segue a instalação da lesão tecidual e geralmente desaparece com a resolução do processo patológico. Ocorre na fase inicial da doença oncológica ou manifesta-se episodicamente durante a sua progressão em doentes previamente acometidos por dor crônica. Pode ser produto da doença oncológica ou das intervenções ou não ser relacionada a estas condições. Resulta da distensão ou distorção e isquemia de vísceras, elementos do aparelho locomotor, tecido nervoso ou tegumento pelo tumor, discinesias viscerais, infecções ou fraturas patológicas.
Pode ser decorrente dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, como operações (ferida cirúrgica, íleo paralítico, retenção urinária), quimioterapia (mucosite, miosite, artralgia, pancreatite, neurite), radioterapia (dermatopatia actínica, mucosite, neuropatia actínica), supressão de drogas (narcóticos, corticosteróides) ou resultar de exames complementares (punções para realização de mielogramas, coleta de amostras, transfusões de sangue, coleta de líquido cefalorraquidiano, drenagem de coleções líquidas, estudos angiográficos, perimielografias).(6,17,56)
A dor crônica decorre da perpetuação da dor aguda. Geralmente é vaga e, muitas vezes, decorrente ou agravada por fatores estressantes ambientais ou anormalidades psicopatológicas. É aquela que persiste além do tempo razoável para a cura da lesão causal ou é resultante de processos patológicos crônicos que a tornam contínua ou recorrente. É causa de prolongada incapacidade laborativa, social e familiar e de modificações nas atividades físicas, sono, apetite e vida afetiva.(42,47) A alteração do humor associada mais marcante é a depressão. As anormalidades neurovegetativas características da fase aguda tendem a desaparecer e a ansiedade, característica da fase aguda, cede lugar à depressão, à hostilidade e à introversão.(38)
Há casos de dor episódica que decorre de afecções que naturalmente progridem e resultam em síndromes dolorosas agudas em adição às crônicas e geram dor recorrente e crônica progressiva.(17)
ETIOLOGIAS DA DOR ONCOLÓGICA
Dor decorrente da infiltração tecidual pelos tumores
1. Invasão óssea. Pode ser decorrente da invasão ou distensão do periósteo ou fraturas e manifestar-se localmente ou, a distância, como dor referida. Caracteristicamente, acentua-se com a carga e com a movimentação e melhora com o repouso do segmento comprometido. Ao exame, constata-se dor à compressão ou percussão das estruturas ósseas. A expansão da lesão ou as fraturas podem causar compressão, tração ou laceração de estruturas nervosas e gerar dor neuropática.(17,56) A radiografia simples do esqueleto, a cintilografia óssea, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética permitem o diagnóstico do local e da natureza das lesões.(46)
2. Infiltração e compressão dos troncos nervosos periféricos. A compressão de raízes, plexos e/ou troncos nervosos periféricos pela neoplasia, linfonodos ou elementos ósseos fraturados ou deformados podem ser causa de dor aguda e intensa. Mecanismos de dor por nocicepção estão envolvidos na gênese da dor aguda e mecanismos de desaferentação na dor neuropática crônica.(20) A dor neuropática é descrita como queimor e formigamento constantes, associados a sensações de pontadas e choques paroxísticos no território desaferentado. Pode agravar-se pela manipulação ou pela percussão do território acometido (sinal de Tinel).(17,46,56) Os exames de imagem localizam as lesões e os exames eletrofisiológicos localizam-nas e quantificam a sua magnitude.
3. Infiltração do neuroeixo. As metástases encefálicas causam cefaléia insidiosa e progressiva. A instalação da dor é súbita quando há sangramento da lesão causal. A cefaléia costuma agravar-se com o decúbito horizontal, tosse ou espirro, acentuar-se durante o sono e melhorar com a postura ortostática. Associa-se a náuseas e vômitos que proporcionam melhora da sintomatologia. Acompanha-se geralmente de anormalidades motoras, sensitivas, neurovegetativas, das funções simbólicas, mentais e dos nervos cranianos e de convulsões. Alterações da consciência, caracterizadas por sonolência, confusão mental e coma ocorrem com o progredir da lesão encefálica. Congestão venosa ou edema de papila instalam-se dias ou semanas após a instalação do quadro. O diagnóstico é realizado com o exame de tomografia computadorizada e ressonância magnética do encéfalo.(20,56) O exame do líquido cefalorraquidiano e a biópsia estereotomográfica ou por estereorressonância magnética podem ser necessários para elucidar o diagnóstico etiológico.(45)
4. A infiltração do canal raquidiano pela neoplasia resulta em lesões radiculares ou da medula espinal. A compressão das raízes nervosas causa dor e déficits neurológicos com características radiculares. A compressão da medula espinal resulta em comprometimento motor, sensitivo e/ou neurovegetativo distais ao local da lesão. Além da dor radicular, que geralmente constitui a primeira manifestação das metástases raquimedulares, dor mielopática segmentar ou fantasma pode ser observada. A radiografia simples, a tomografia computadorizada, a ressonância nuclear magnética da coluna vertebral e o mapeamento ósseo identificam a vértebra comprometida, na maioria dos casos. A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a perimielografia identificam o local da compressão e a invasão do canal raquidiano.(56)
5. A carcinomatose meníngea acompanha-se freqüentemente de cefaléia e de comprometimento funcional de nervos cranianos e espinais. O diagnóstico é realizado pelo exame do líquido cefalorraquidiano que revela hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia e/ou hipercitose à custa de leucócitos e células neoplásicas e pela tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética do encéfalo e do canal raquidiano.(56)
6. Infiltração de vísceras ocas. A obstrução do tubo gastrointestinal, vias biliares, útero e trato urinário resulta no aumento do seu conteúdo, distensão da sua parede e dissinergia à montante do local acometido que podem ser causa de sensação de cólica seguida de dor constate difusa em peso, mal localizada e referida na parede abdominal e/ou torácica, região dorsal, lombar sacral, membros inferiores ou superiores e/ou face. Em caso de isquemia ou hemorragia, há agravamento agudo da dor original.(38,56)
7. Invasão de vísceras parenquimatosas. A dor pode decorrer da isquemia ou da distensão da cápsula dos linfonodos, fígado, glândulas supra-renais ou pâncreas.(17,56)
8. Invasão e oclusão de vasos sangüíneos. A infiltração da parede vascular por neoplasias pode resultar em vasculite e em vasoespasmo; a isquemia resultante causa dor e claudicação dos membros ou das vísceras. A obstrução das veias gera edema e venocongestão e a oclusão dos vasos linfáticos causa linfedema e sensação de dor em peso nas extremidades; esta se acentua quando os membros são mantidos na posição pendente.(7,38,56)
9. Infiltração das mucosas, tegumento e estruturas de sustentação. A necrose do tegumento e das mucosas é causa de dor em casos de neoplasias orais, proctológicas e geniturinárias. Agrava-se com o contato local e defecação.(56)
Dor decorrente de procedimentos terapêuticos
1. Dor incisional e cicatricial. É comum após laparotomias, toracotomias e amputações dos membros, do reto e da mama. Na fase aguda, é decorrente do processo inflamatório traumático e, na fase crônica, decorre da recidiva da neoplasia ou do traumatismo dos nervos periféricos durante procedimentos operatórios.(17,46,56)
2. Dor pós-amputação. Na fase aguda, a dor no coto decorre do traumatismo operatório e de suas complicações. A sensação fantasma é comum após amputações. O fenômeno fantasma caracteriza-se pela sensação de imagem distorcida quanto a dimensões e conformações (macrossomia, microssomia, telescopagem) do órgão amputado. Pode ser estático ou dinâmico (cinético, cinestésico). A dor no membro fantasma manifesta-se em menos de 5% dos casos. Caracteriza-se pelo acoplamento das sensações de queimor, formigamento e/ou latejamento e choques na imagem do órgão amputado. Sensações similares ocorrem em doentes que apresentam neuropatias plexulares braquiais ou lombossacrais. Pode instalar-se imediatamente/ou anos após a amputação. A duração, a intensidade da dor pré-operatória e os eventos emocionais e ambientais adversos que precederam ou foram concomitantes com os procedimentos operatórios podem concorrer para aumentar sua ocorrência. A freqüência dos episódios tende a reduzir-se durante os dois primeiros anos após a amputação.(17,47)
3. Dor pós-quimioterapia. A neuropatia por ação dos quimioterápicos é comum. Geralmente manifesta-se como polineuropatia periférica, ou seja, como disestesias e alodinia nas extremidades dos membros, muitas vezes acompanhadas de mialgias e artralgias.(56)
4. Dor por supressão de corticosteróides. A supressão de corticosteróides é causa de dor muscular e articular difusa, que remitem com a sua reintrodução. A fragilidade óssea resultante da corticoterapia pode ser causa das fraturas patológicas de vértebras e de necrose asséptica da cabeça do fêmur e do úmero. A supressão da medicação e a adoção de medidas para o controle da osteoporose são eficazes na profilaxia desta última complicação.(56)
5. Mucosite. Mucosite oral, faríngea, esofagiana, gastroduodenal e nasal, comum em doentes durante cursos de quimioterapia e de radioterapia, causa dor que se acentua durante a alimentação e é rebelde ao tratamento antiálgico(56) e resulta em comprometimento da via oral como instrumento de nutrição ou de aporte de medicamentos. A monilíase do trato digestivo rostral e a esofagogastroduodenite decorrente do uso de medicamentos, em especial dos antiinflamatórios, também podem concorrer para a ocorrência de dor.
6. Neuropatia pelo vírus do herpes-zóster. A neuralgia herpética e pós-herpética é comum em doentes oncológicos e imunossuprimidos. Manifesta-se como erupção papulovesiculosa e dolorosa que acompanha o território de uma raiz nervosa. Após duas ou três semanas, as vesículas transformam-se em crostas e em lesões cicatriciais circinadas e discrômicas, onde áreas de anestesia, hipoestesia e alodinia podem ser identificadas. Na fase aguda, a dor apresenta características da doença inflamatória, sendo descrita como latejamento e peso que se acentua com a manipulação local. Na fase crônica, é descrita como queimor, formigamento e/ou choque nas áreas hipoestésicas, onde se constatam alodinia e hiperpatia. A dor torna-se crônica mais freqüentemente nos indivíduos com mais de 60 anos de idade. A corticoterapia sistêmica e, talvez, o uso de antivirais instituídos precocemente previnem a cronificação da dor.(48,50)
7. Neuropatia actínica. A radiação ionizante causa neuropatia periférica, mielopatia e encefalopatia. A neuropatia actínica crônica manifesta-se, geralmente, entre o 4º e o 480º mês após a irradiação e pode comprometer qualquer tronco nervoso. É comum a neuropatia plexular lombossacral em casos de neoplasia pélvica e a neuropatia braquial em casos de neoplasia mamária ou pulmonar. O diagnóstico diferencial entre lesão actínica e infiltração neoplásica é, muitas vezes, impossível devido à freqüente associação das duas entidades.(47) A mielopatia actínica ocorre mais freqüentemente na medula cervical e dorsal. Pode expressar-se temporariamente ou ter caráter progressivo e permanente. Manifesta-se como síndromes sensitivas e motoras espásticas deficitárias em regiões distais às da lesão e associam-se a comprometimento esfincteriano do desempenho sexual. A dor apresenta características da dor mielopática.(47,48,56)
8. Dor decorrente do uso de medicamentos. A dor paradoxal ocorre por ação de agentes morfínicos ou durante a sua supressão. Decorre de mecanismos centrais e periféricos que incluem espasmos da musculatura lisa das vísceras ocas.(36) A doença péptica pode ser causada pelo uso de medicamentos (antiinflamatórios, antibióticos, quimioterápicos)(36) ou da modificação do perfil alimentar e das reações psicocomportamentais geradas pela condição álgica e pela afecção primária.(44)
Síndromes paraneoplásicas
São condições álgicas resultantes da ação de agentes liberados na circulação pelos tumores ou de mecanismos imunológicos secundários ao câncer. Ocorrem especialmente em doentes com tumores pulmonares de células pequenas ou com neoplasias de mama e/ou ovário. Podem manifestar-se como ocorrer dermatomiosite, miopatia, artrite, polimialgia reumática e síndrome dolorosa do tromboembolismo por hipercoagulabilidade sangüínea. As afecções decorrentes do imobilismo são representadas pelas úlceras de decúbito, fixações articulares e distrofia simpático-reflexo. A erupção pelo vírus do herpes-zóster pode ser decorrente das alterações imunitárias, condição comum em doentes com linfomas e leucemias. As neuropatias carenciais são geralmente resultantes da inanição, caquexia ou dos tratamentos.
Dor não relacionada à doença oncológica
Afecções infecciosas, vasculares, traumáticas, metabólicas, carenciais, degenerativas ou imunoalérgicas são causa de dor em cerca de 10% dos doentes com câncer.(56) Dentre estas, cumpre ressaltar a síndrome dolorosa miofascial, que universalmente associa-se a dor visceral, musculoesquelética e neuropática e que significativamente contribui para o agravamento do sofrimento.(52) Pode manifestar-se sem causa aparente, ser decorrente da sobrecarga do aparelho locomotor durante a execução de atividades físicas sem o adequado condicionamento físico ou de posturas antálgicas ou constituir expressão de alterações psíquicas. Impotência muscular devido à desnutrição ou resultante de neuropatias predispõe os doentes à sua ocorrência.(51) O comprometimento da amplitude e da mobilidade articular, a fadiga, o sedentarismo, as irregularidades do sono, as anormalidades musculoesqueléticas ou metabólicas, as infecções, o frio e a umidade contribuem para sua instalação e manutenção.(19)
REAÇÕES COMPORTAMENTAIS DESENCADEADAS PELA DOR
A percepção dos estímulos nociceptivos pode ser modificada pelo alerta e estado psíquico dos doentes.(46) As alterações fisiológicas, psicológicas e psicossociais são mais expressivas em doentes com câncer que nos doentes com dor. A espoliação física devido aos vômitos, inapetência e menor aproveitamento de nutrientes contribui para a incapacidade física e para a inatividade física e mental. As atividades de vida diária e de vida prática e as atividades profissionais, sociais e familiares(48,49) são significantemente comprometidas em decorrência da dor, das anormalidades psicoafetivas, das manipulações e das iatrogenias induzidas pelos procedimentos terapêuticos. A incapacidade física e o sofrimento resultam em comprometimento do rendimento profissional e no afastamento das atividades laborativas com repercussões econômicas que são agravadas com os custos da terapia antineoplásica e de suas conseqüências. A dor gera sofrimento e é influenciada pelo medo, isolamento, ansiedade e depressão.
Os indivíduos com dor crônica, caracteristicamente, apresentam depressão, ansiedade e hostilidade e adotam posturas particulares, exageram as preocupações somáticas e o período de repouso.(4) A incerteza quanto ao futuro, o medo da morte, da mutilação, a perda da dignidade e da posição socioeconômica são causas e fatores de agravamento da ansiedade. A dor persistente, a incapacidade física, a desesperança, a preocupação com a incurabilidade da doença, a desfiguração, a perda da importância do indivíduo no ambiente social, profissional e familiar, as perdas econômicas, o desespero e a sensação de abandono são fatores que contribuem para a ocorrência de depressão. A depressão e a ansiedade agravam a dor.(38) O sofrimento relacionado com a dor combina o comprometimento dos pensamentos positivos, do conforto, da sensação de bem-estar e dos planos de vida com o sentimento de que a nocicepção significa algo lesivo. Pensamentos secundários podem ocorrer mesmo após reflexões elaboradas. O indivíduo pode sofrer devido a insatisfações, tornar-se agressivo, associar a dor a punições, sensações de culpa ou morte, sentir ciúmes das pessoas com saúde, alienação dos relacionamentos, etc.(30) A progressão da doença oncológica e o desapontamento com os resultados das terapias propostas e aplicadas são causas de hostilidade contra os circundantes e profissionais envolvidos na assistência.
O sofrimento crônico pode modificar o inter-relacionamento familiar e criar ambiente depressivo, ansioso e de desespero que agrava os desconfortos. As histórias pré-morbidas, os traços perfeccionistas, o comportamento indiferente da família em relação ao doente e suas questões passadas mesmo durante a infância, o reforço comportamental da condição de sofrimento e de doença, as punições quanto ao sentimento de bem-estar, a alexitimia e as influências vicariantes dos circundantes modificam significativamente a expressão da sensação dolorosa.(4,12) Muitos doentes apresentam propensão à dor, exageram o desconforto, expressam comportamento autopunitivo e negam relação entre os aspectos psicológicos e o sofrimento.(44,57) O comportamento do doente com dor crônica pode ser influenciado por fatores ambientais. A queixa de dor atrai a atenção dos circundantes, de modo que o doente pode utilizá-la para compensações pessoais.(57) Os estímulos nociceptivos são fonte de dor, mas o sofrimento é produto da dor e dos fatores emocionais e situacionais.(57) Os aspectos culturais, sociais e familiares podem modificar a expressão dos sentimentos, induzindo os doentes a rotular o sofrimento psicológico como dor.(4,57)
AVALIAÇÃO DOS DOENTES
Dor é um sintoma complexo, individual e subjetivo, cuja interpretação envolve aspectos sensitivos, cognitivos, comportamentais e culturais(27) e sofre a influência de pensamentos, dinâmicas familiares, estratégias de enfrentamento, compensações de fatores étnicos, sexuais, etários, socioeconômicos e ambientais. A avaliação da dor é necessária em qualquer doente com dor, especialmente naqueles com câncer, dada a elevada freqüência de entidades mórbidas que a causam ou a agravam, pois possibilita o diagnóstico etiológico, nosológico e topográfico da condição álgica, a identificação das repercussões da dor nas atividades biológicas, funcionais, mentais e sociais do indivíduo e a seleção das intervenções terapêuticas antiálgicas é instrumento para aferir sua eficácia.(8,38,39,46,55)
A dor deve ser considerada não apenas relacionada com a lesão orgânica ou com determinantes psicológicos, mas também produto de um conjunto de fatores biomédicos, psicossociais e comportamentais que participam da experiência dolorosa total.(24,25,27,55)
Históricos e exames físicos
As entrevistas e os exames físicos permitem diagnosticar a doença e sua localização. A descrição dos aspectos cronológicos, a localização, o ritmo, a periodicidade e as características sensitivas da dor, os fatores predisponentes e desencadeantes da condição dolorosa, os fatores que a aliviam ou que a agravam, a ocorrência de outros sintomas que a ela se associam, os relatos dos déficits, incapacidades e dos prejuízos sociais resultantes do quadro álgico, o uso prévio de medicações e de outras intervenções analgésicas e a interferência de fatores psicológicos(53) permitem o diagnóstico etiológico e aquilatam as repercussões da dor. Os dados dos históricos e do exame físico são mais importantes para o diagnóstico que os dos exames complementares em muitas condições álgicas.
A dor decorrente de anormalidades metabólicas e neoplásicas apresenta habitualmente progressão lenta; a dor decorrente de lesões vasculares ou traumáticas normalmente instala-se subitamente.(8) A maioria dos doentes com dor por desaferentação relata que esta se instala tardiamente, muitas vezes meses ou anos após o evento traumático.(47) Quando há evidências de que a dor não é de origem orgânica, deve ser considerada a possibilidade de que fatores psicológicos estejam envolvidos na instalação do comportamento doloroso ou que possa haver má intenção.(8,28,53)
O aspecto geral do doente, a fáscies, a postura, os parâmetros neurovegetativos(34) e o estado nutricional devem ser registrados.(3,13,38) A região dolorosa deve ser inspecionada, palpada e percutida. O exame do aparelho locomotor pode revelar espasmos musculares e áreas reflexas e pontos gatilhos e dolorosos próprios da síndrome dolorosa miofascial e da fibromialgia, condições comuns nos doentes com câncer e com dor. O agravamento da dor durante a solicitação articular pode denotar artropatia. Quando desencadeada ou agravada com a tosse, espirro e manobra de Valsalva, denota neuropatias radiculares compressivas.(8)
O exame neurológico deve ser realizado rotineiramente e aprofundar-se no detalhamento da avaliação da sensibilidade, motricidade, função dos nervos cranianos e funções simbólicas(8,46) devido ao fato de as neuropatias primárias ou secundárias serem comuns, especialmente em doentes com doença oncológica crônica ou avançada.
Entretanto, não há correlação de proporcionalidade entre as queixas de dor e as anormalidades físicas. Lesões de grande monta podem ocorrer em doentes assintomáticos e muitas afecções não identificadas podem ocorrer em doentes com dor muito intensa.(8) Durante o curso da afecção primária, fatores psicológicos e comportamentais podem exacerbar ou manter a condição dolorosa e a incapacidade.(46)
Avaliação da dor propriamente dita
Compreende a quantificação das características da dor e de suas repercussões biopsicossociais,(15) ou seja, dos comportamentos dolorosos.(3) É baseada nas expressões verbais e não-verbais e as atitudes indicando que a dor está sendo experenciada.(8,27)
A intensidade da dor é avaliada com escalas analógicas visuais e numéricas,(8,34,53) escalas de categorias de expressões verbais, expressões faciais, cores ou objetos.(11,38,39) As características sensitivas podem ser conhecidas baseando-se na descrição da dor ou com inventários (Questionário de dor de McGill).(34)
Nos indivíduos com comprometimento da consciência ou da cognição e em crianças, a avaliação dos comportamentos dolorosos (vocalização), expressões faciais, movimentos e postura do corpo e de seus segmentos, atitudes, atividades de vida diária, desempenho durante a execução das tarefas elaboradas ou não, atividades laborativas, demanda por medicações ou outras medidas analgésicas, relacionamento interpessoal, humor e as variações nos parâmetros podem ser os referenciais para quantificar a dor.(8,28)
A avaliação dos prejuízos sociais possibilita identificar o significado da dor.(28) Há escalas verbais, escalas visuais analógicas, escalas de descritores diferenciados e escalas de desconforto para a avaliação dos impactos emocionais da dor. A avaliação psicológica especializada é necessária em doentes que apresentam dor rebelde, comprometimento funcional desproporcional com o achado clínico, intensos estresses psicológicos ou que fazem uso exagerado dos serviços de saúde, de medicamentos e do álcool.(28,30,46,52)
A avaliação das incapacidades e dos déficits complementa a avaliação dos doentes.(8,40,46,56) Entretanto, ambos podem independer da intensidade da dor.(8,16,55)
Nos idosos e em doentes com doenças avançadas, as percepções sensitivas tornam-se menos aprimoradas. As alterações do estado mental, o comprometimento de outras funções, as modificações do afeto e das outras emoções e uso abusivo de agentes medicamentosos e drogas contribuem para sua ocorrência.(22)
CONCLUSÃO
Dor é um sintoma freqüentemente observado durante a evolução da doença neoplásica. Pode resultar da ativação das vias nociceptivas (dor por nocicepção), da lesão do sistema nervoso discriminativo (dor por desaferentação) ou de ambos os mecanismos. Pode ser causada pela expansão da lesão, discinesias de vísceras ocas, isquemias de órgãos, fraturas patológicas, hipertensão intracraniana, carcinomatose meníngea e lesão das vias nervosas periféricas ou centrais. Pode ser resultante da doença primária, de iatrogenias geradas pela amputação de órgãos e membros, aderências e distorções de vísceras ocas, neuropatias actínicas, traumáticas, mecânicas ou tóxicas ou não ser relacionada ao câncer.
Qualquer que seja sua origem, síndrome dolorosa miofascial e síndrome ansioso-depressiva normalmente estão presentes nestes doentes. A avaliação da dor quanto aos aspectos sensitivos, avaliativos, afetivos, as repercussões nas atividades de vida prática e de vida diária e o exame clínico, laboratorial e de imagem são importantes para o esclarecimento da razão da dor e para a adoção das medidas mais apropriadas de tratamento.
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