Projeto CATHIVAR: Relato de uma Experiência em Cuidados Paliativos

22/9/2004

Fonte: Prática Hospitalar

Thaís Costa Drumond (1) - Raquel Taroni Marx (2) - Mariana Bragatto dos Santos Costa (2) - Marina Souza e Santos (2) - Tatiana de Carvalho Espíndola (2) - Rosa Maria Quadros Nehmy (3) - Dr. José Carlos Bruno da Silveira (4)

1 - Aluna do Décimo período do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG) fundadora do Projeto CATHIVAR.
2 - Aluna do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG.
3 - Coordenadora do Projeto CATHIVAR e socióloga do Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG.
4 - Coordenador do Projeto CATHIVAR e pneumologista do
Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Thaís Costa Drumond

A atenção ao paciente fora de possibilidade de cura ainda se pauta no emprego da tecnologia médica. O objetivo deste estudo é analisar práticas alternativas de cuidado, procurando enfocar a perspectiva do paciente no enfrentamento de sua doença e da expectativa da morte. Os resultados mostram que pacientes tratados em uma clínica inspirada na filosofia hospice atravessam esse momento de maneira mais suave, convivendo entre eles, com a família, amigos e profissionais de saúde num ambiente físico e social aproximado daquele experimentado na vida cotidiana.

INTRODUÇÃO

Há cerca de três anos surgiu na Faculdade de Medicina da UFMG o projeto “CATHIVAR: humanizando o atendimento a pacientes extremamente graves” por iniciativa de alunos da graduação. O projeto propõe o desenvolvimento de atividades que combinem objetivos de pesquisa e de extensão. O objeto central de estudo é a assistência ao paciente em estágio terminal inserida no escopo do movimento de humanização da assistência à saúde assumida, hoje, como programa pelo Ministério da Saúde. Visa construir e divulgar ações inovadoras no cuidado ao paciente fora de possibilidade de cura de modo a contribuir para o desenvolvimento de práticas democráticas de saúde. Segue dessa maneira o caminho trilhado com pioneirismo no Brasil pelo Dr. Marco Tullio de Assis Figueiredo, professor da Universidade Federal de São Paulo, que introduziu a preocupação com os Cuidados Paliativos na formação dos profissionais de saúde.

Reflexões iniciais sobre o objeto de estudo indicavam que a situação vivenciada pelo paciente em estado extremamente grave era temática difícil de ser abordada, pela delicadeza que a envolve e pelo lugar delegado a esse paciente na nossa sociedade. O rótulo recebido por esse paciente de maneira explícita ou não acarreta sérias conseqüências emocionais e sociais para ele, sua família e até para os que o tratam. A medicina se revela impotente para enfrentar tal situação e o modo mais freqüente de atuação é tentar contorná-la, transferindo para outros campos de saber e de prática os cuidados considerados necessários, categorizados de uma maneira genérica como “cuidados paliativos”. Embora essa tarefa não seja da competência exclusiva do médico, sob a égide do discurso médico é que se organizam as instituições responsáveis por esse papel social. Apesar disso, grande parte dos estudos e intervenções relativos a cuidados paliativos tem sido realizada por outros profissionais de saúde, ficando o tema do cuidado ao paciente fora de possibilidade de cura relegado a um segundo plano pela comunidade médica.(2,8)

Freqüentemente, no hospital, o médico e demais profissionais de saúde tendem a se afastar do paciente terminal quando ainda vivo. Le Shan mediu o tempo médio decorrido entre o chamado de pacientes e a resposta da enfermagem e constatou que os pacientes terminais esperavam tempo significativamente maior do que os pacientes não tão graves.(10) Esse afastamento pode ser entendido, tanto por questões culturais (valores e crenças) de dificuldades de enfrentar a morte quanto pelo limite próprio do paradigma médico.(4,5)

A modernidade transferiu para o hospital o lugar por excelência da espera da morte. Lugar frio e controlado.(6) A morte no CTI ou no leito hospitalar transformou-se no emblema da segurança e do controle da sociedade sobre a vida.(1) A tecnologia médica (a ciência e os aparelhos em geral) é o principal componente do ambiente social que vigia a morte. Vigiada pela medicina, a expectativa da morte acontece fora do ambiente cotidiano do paciente, distante dos símbolos culturais e afetivos com os quais conviveu durante toda sua vida. O cenário do CTI de um hospital, com as características de presença intensa da tecnologia/ciência médica, de frieza das relações sociais – onde as normas são o silêncio, o não incomodar – tornou-se o ‘tipo ideal’ da morte na sociedade moderna.

Entretanto, outras experiências de abordagem do paciente fora de possibilidade de cura estão acontecendo e sendo intensamente discutidas em encontros da comunidade científica e em entidades da sociedade civil. Entre as concepções sobre modelos de atenção ao paciente fora de possibilidade de cura está a proposta hospice. O moderno movimento hospice começou em 1967, quando Cicely Saunders iniciou um movimento de humanização da Medicina, principalmente no campo do atendimento aos pacientes terminais, que veio a se contrapor à frieza dominante dos hospitais modernos. Essa médica britânica inovou ao propor atendimento multiprofissional aos pacientes portadores de câncer avançado. Seu programa foi o primeiro a combinar os cuidados aos que estavam morrendo, já oferecidos pelos hospices existentes, com as modernas técnicas de controle de dor. Nesses abrigos, o doente contava com os cuidados médicos e com a proximidade da família. Da equipe multiprofissional participavam psicólogos e sacerdotes de diferentes religiões, prontos a oferecer assistência psicológica e espiritual. De alguma maneira, o movimento hospice incentivou a criação de unidades de cuidados paliativos ligadas aos hospitais e ao atendimento domiciliar a pacientes. A idéia é simples: tão fundamental quanto ter uma boa vida é gozar de uma morte mais humana.(3,9)

Este estudo propõe analisar uma das experiências em cuidados ao paciente fora de possibilidade de cura, enfocando uma instituição inspirada no modelo hospice. Privilegia a fala dos pacientes internados, considerando que o ponto de vista do paciente sobre sua doença seja elemento fundamental para subsidiar propostas de assistência que visem ao bem-estar do paciente.

METODOLOGIA

Para abordagem do objeto de estudo partiu-se da proposição de a atenção ao paciente fora de possibilidade de cura ser um problema de caráter médico-social e por isso poderia ser mais apropriadamente abordado a partir da visão das ciências sociais, complementando o enfoque clínico.

Adotou-se como estratégia de pesquisa o estudo de caso e o local escolhido foi a Clínica Nossa Senhora da Conceição de Belo Horizonte, especializada no cuidado a pacientes pobres, com câncer em estágio terminal ou HIV em qualquer estágio da doença, cujo modelo de assistência se inspira na filosofia hospice.

Utilizaram-se para a coleta de dados técnicas próprias de estudos qualitativos: observação, entrevistas realizadas durante corrida de leitos semanal, participação em eventos promovidos pela clínica e por grupos solidários de pacientes, participação em reuniões clínicas. O uso desses recursos propiciou que ao mesmo tempo em que realizava a investigação, o aluno-pesquisador participasse do dia-a-dia da clínica e prestasse pequenos cuidados, além de, durante a corrida de leitos, conversar com o paciente e escutá-lo, o que parecia surtir efeito positivo no alívio da tensão da doença.

Os pacientes foram selecionados de acordo com indicações da equipe de cuidados da Clínica. Foram seguidos nove pacientes internados, durante cerca de um ano, cinco com Aids e quatro com câncer (oito deles chegaram ao óbito durante o período da pesquisa).

Utilizam-se roteiros semi-estruturados para entrevista e observação. As entrevistas foram gravadas, caso fosse permitido pelo informante. As observações foram sistematicamente anotadas em diário de campo. As informações foram posteriormente organizadas de acordo com categorias adequadas para a análise dos discursos.

ANÁLISE DOS DADOS

A Clínica

A Clínica Nossa Senhora da Conceição é uma instituição filantrópica, não-governamental e sem convênio com o Sistema Único de Saúde (SUS). Funciona em espaço cedido pela arquidiocese de Belo Horizonte. No início da década de 1990 ainda não se caracterizava como espaço hospitalar e tentava-se reproduzir ao máximo o ambiente do domicílio do paciente, que podia levar para a clínica seus pertences e, até mesmo, animais de estimação. Em 1995, a preocupação com o controle de infecção hospitalar fez com que a instituição se tornasse um espaço mais controlado, embora continuasse tentando reproduzir um ambiente domiciliar para o paciente, familiares, e até mesmo para os funcionários.

O paciente atendido atualmente na clínica é pobre, quando não miserável, entre 25 e 50 anos, semi-analfabeto, sem emprego, família desestruturada, muitos deles usuários de drogas injetáveis, que vivem sob as condições de risco social.

A clínica conta com espaço para 27 leitos, distribuídos em três enfermarias. A infra-estrutura constitui-se de serviço de nutrição e dietética, sala de fisioterapia, consultório para atendimento ambulatorial, laboratório clínico-patológico e radiológico com aparelho de ultra-sonografia.

Como instituição filantrópica, a clínica sobrevive de todo tipo de doações: alimentos, medicamentos, roupas, equipamentos, material de escritório e até para manutenção de ambulâncias. Embora os pacientes atendidos sejam extremamente pobres, em geral os familiares se esforçam para levar alguma coisa para o parente internado, seja sabonete, medicamento ou alimento. Para isso, eles contam com a orientação do serviço social da clínica.

A clínica oferece atendimento multiprofissional e sua equipe é composta por médicos (infectologista, oncologista, neurologista, radiologista, homeopata), enfermeiros, técnico de enfermagem, auxiliares de enfermagem, nutricionista, fisioterapeuta, psicóloga, assistente social, bioquímico, farmacêutico. Participam também profissionais voluntários de diferentes formações.

Com o objetivo de reproduzir um ambiente o mais próximo possível do familiar, a clínica lança mão de recursos bastante simples e pouco ou nada onerosos. No caminho para a área das enfermarias, depara-se com um aquário, que dá vida e cor ao percurso, e o “fumódromo”, local onde pacientes, familiares e profissionais podem fumar e muitas vezes serve como ponto de encontro entre eles. Não é raro se encontrar lá pacientes e acompanhantes realizando atividades como bordar ou simplesmente conversar.

Os pacientes vestem roupas comuns do dia-a-dia, não trajam camisolas de internação, seja porque eles levam suas próprias roupas, pois é permitido usá-las, seja porque se originam de diversas fontes de doação. Nos quartos onde bate sol não é raro que pacientes prendam seus lençóis no basculante da janela, improvisando uma cortina. No corredor principal do andar das enfermarias está um sofá com algumas revistas, onde os pacientes também se encontram uns com os outros e com visitantes, médicos, enfermeiras, pessoal da nutrição, do serviço de limpeza, possibilitando maior interação de todos e melhoria no relacionamento interpessoal dos que freqüentam a clínica. E é também nesse corredor que pacientes ajudam as enfermeiras a embrulhar as “gazinhas”, sentindo-se úteis por estar desempenhando pequenas tarefas.

O maior resultado da aplicação desses recursos no ambiente da clínica é o sentimento de melhor acolhida dos pacientes, expresso claramente tanto por eles próprios como por seus amigos ou familiares.

Os pacientes na clínica

A clínica permite o compartilhamento, a comunicação não apenas com o médico e pessoal clínico, mas também com outras pessoas, os familiares e amigos. Construiu-se também um espaço de solidariedade mais amplo: o grupo solidário de pacientes que se encontram em reuniões e em festejos. Esse espaço é mais importante, sobretudo, quando a experiência da doença repercute socialmente e nelas estão envolvidos grupos organizados da sociedade civil, como nos casos da Aids e do câncer. A oportunidade de conferir à experiência vivida um alcance maior do que o sofrimento solitário é por si mesma um paliativo. Proporcionar meios para que o paciente terminal não seja privado desse aspecto fundamental da existência humana que é a sociabilidade significa romper com os limites à comunicação, impostos na instituição hospitalar, na direção da promoção da dignidade humana.
Os pacientes convivendo entre eles, num ambiente mais aberto do que o de um hospital, têm oportunidade de desenvolver atitudes de solidariedade com o companheiro de internação, podendo ter acesso a situações que não seriam vivenciadas em outros locais. Alguns acontecimentos exemplificam tais oportunidades no dia-a-dia da clínica.

Era aniversário da paciente Lourdes, e ela mostrava o buquê de rosas vermelhas que ganhara dos filhos, que queriam fazer a comemoração na clínica. Mas não quis ficar ali, na enfermaria. Pediu para que descessem para comemorar, pois sua companheira de quarto estava sentindo muita dor e não queria incomodá-la.

A burocracia que rege as instituições hospitalares, na clínica, não é rígida como nesses lugares. As pessoas podem levar objetos, presentes, para os pacientes. Acontecimentos triviais, mas que demonstram o clima da clínica, merecem ser destacados.

Numa das nossas visitas, vimos a parente de Celina entregando anéis, unhas postiças e outras coisas para ela se enfeitar. Testemunhamos o pedido de Mercedes para que a família fosse visitá-la, atendido pela assistente social logo que foi expresso.

A percepção dos pacientes sobre sua doença

Os pacientes acompanhados neste estudo mostraram passar pelos estágios frente à doença descritos por Kübler Ross, de choque, negação, raiva, barganha, depressão e aceitação.(7) Relataram ter experimentado sentimentos definidos pela autora ou alguns deles desde o diagnóstico. Observou-se, porém, que esses estágios parecem não recobrir toda a gama de percepção da evolução da doença. Depoimentos de pacientes da clínica apontaram outras reações que não se enquadravam bem nas categorias descritas, podendo ser vistas como nuances dentro dessas categorias, ou aparecendo misturadas num mesmo momento. Não se pode falar que houvesse negação da morte, por exemplo, no caso da paciente Lourdes.

Lourdes, paciente com câncer, não queria falar da possibilidade de sua morte. Porém, segundo relatos da equipe de cuidados, ela comentava as mortes dos pacientes da clínica. Sabia de tudo que acontecia, conforme afirmou a assistente social. No entanto, evitava falar de si mesma e, quando provocada, costumava desviar o assunto. Aparentava agir como se nada estivesse acontecendo e que sua estadia na clínica seria temporária até a cura definitiva e a volta para casa. Em conversa com colegas de quarto fez referência ao fato de que bastaria crer em Deus e tudo se resolveria e que ela voltaria a “ficar boa”. A persistência de comentários sobre a morte de outros pacientes chegava a incomodar os companheiros. Parecia querer evitar encarar sua situação ou a fantasiava através da morte dos outros. Numa de nossas visitas, Lourdes parecia bastante preocupada. Estava com olhar assustado e durante o tempo que ficamos no quarto só falava sobre os outros pacientes que morreram na clínica nos últimos dias e parecia estar bastante impressionada. Comentou sobre a morte da Estela, da dona Maria, do senhor Marcos e da Meire. Após a morte de Estela e de dona Maria, companheiras de enfermaria, não aceitou permanecer sozinha naquela enfermaria e exigiu que fosse levada para outra. Associava o uso de sonda e outros aparelhos à gravidade da doença. Alarmava-se com o fato de dona Maria estar usando sonda antes de morrer. Revelava sua aversão a ter de tomar soro endovenoso. Acreditava que se alimentando normalmente estaria melhorando. No dia anterior, disse ela, havia tomado um pouco de soro, mas hoje ela tinha comido “tudo que eles trouxeram”.

Alguns pacientes sentiam-se amedrontados, despreparados e revoltados com a expectativa da morte, por um longo período. Durante todo o tempo em que foi acompanhado, Walter, 44 anos, HIV positivo, estava sempre com muita raiva da doença. Falava com espontaneidade ser portador do vírus, relatando todo o processo do diagnóstico e dos tratamentos feitos. Sempre se referia a Aids como “essa desgraça” ou “me tornei um morto-vivo” ou usava termos pejorativos para classificá-la, chegando a destratar funcionários da clínica responsáveis pelo seu tratamento, como se estivesse deslocando os sentimentos com relação à doença para aqueles que estavam mais próximos. Em apenas um momento, no início do acompanhamento, chegou a dizer: “tenho fé em Deus que eu vou melhorar e voltar ainda (ao trabalho)”. Havia momentos em que queria ficar sozinho e não aceitava conversar. Dizia por vezes querer a morte, pois seria a solução para o sofrimento que passava. Tinha pesadelos e o incomodava não ter certeza de quanto tempo de vida lhe restava. “Nem dormindo essa desgraça me deixa em paz”, disse, referindo-se aos pesadelos. Colocava um marco em sua vida, antes e depois da doença. Costumava falar que ainda tinha 40 anos de vida e não 44, pois “vida” tinha sido o período anterior ao diagnóstico.

Celina, paciente HIV positivo, constantemente se internava na clínica (por cerca de dois anos e meio) em estágio considerado extremamente grave, conseguindo superar a expectativa da morte sempre iminente para aqueles que a assistiam. A experiência vivida por Celina parece negar o estágio terminal a ela atribuído. De qualquer forma, ela conhecia plenamente sua doença, não escondia a gravidade de seu caso e manipulava a situação como forma de obter mais atenção, privilégios:

“... é muito difícil, e eu nessa fase preciso de muito amor, muito carinho, muita atenção. Igual o médico falou comigo: Celina, você tem que sair daqui, chegar em casa e ter uma ótima alimentação, continuar tomando os remédios, né? Uma vida tranqüila. Vai passear, divirta-se e tudo”.

Geraldo, inicialmente, sentiu-se debilitado fisicamente: “... eu comecei a enfraquecer, as ferramentas não paravam em minha mão”. Procurou atendimento médico, mas o diagnóstico de HIV não foi feito. Alguns meses depois, teve uma crise convulsiva, sendo diagnosticado neurotoxoplasmose, mas o médico sugeriu o exame para HIV e naquele instante o preconceito contra a doença se manifestou nele e na sua família:

“Aí ele (o médico) chamou minha família e falou que eu podia fazer um exame de HIV, porque estava suspeito... E a família fica sempre com o pé atrás na hora. E a minha esposa não queria fazer no hospital, porque aí todo mundo fica sabendo. Ela queria fazer particular para evitar blábláblá. ... Assustei, não queria fazer de jeito nenhum. Endureci lá, falei não faço, não faço. Nossa Senhora, que pancada!”

Geraldo, no curso de sua doença, manteve, apesar dos outros sentimentos, intensa esperança de o diagnóstico estar errado: “Eu penso que algum dia desses eu vou fazer o exame e não vai achar nada. (...) Um milagre talvez. Porque eu tenho muita fé em Deus.” Mas lembra que, quando o diagnóstico foi confirmado, entrou num estado de desespero e medo de ter contaminado alguns de seus familiares, pensando menos nele. Hoje, parece ter aceitado a doença:

“Agora, que já passou, até dou uma risadinha, né, chorei muito, chorei por demais. Principalmente quando eu olhava pra minha menina... esse vírus pode ficar muito tempo, né, na pessoa. Eu olhava para minha menina mais nova, aí eu olhava no espelho, olhava para a caixinha de remédio, e aí rezei muito, sabe, pedi muito, muito mesmo a Deus, já que eu tava, não tinha problema nenhum da minha parte, mas eu não queria que nenhuma delas tivesse. Minha esposa também, com medo de fazer e ter, ela é uma pessoa assim mais fraca, é muito grilada com as coisas, tudo ela põe na cabeça, esse tipo de coisa a gente não pode... mais com a menina do que com ela também... aí fez os exames das meninas, aquilo tudo, e não deu nada”.

Celina, paciente HIV positivo descreve assim o momento do diagnóstico:

“Foi há seis anos atrás, em 95. (...) Eu descobri depois que casei. Estava grávida de cinco meses (...) Eu num acreditei, eu num acreditei, na hora eu fiquei doidinha. Eu falei: não é possível. Eu falei com ele (marido) e ele falou comigo ... que nós dois íamos fazer os exames e que ia dar negativo e acabou que não deu.) (...). Eu larguei ele... não foi pelo meu diagnóstico, por ele ter transmitido pra mim a doença, mas sim por ele continuar transmitindo para as outras pessoas. Umas duas vezes eu peguei ele.(...)”

Osmar, paciente HIV positivo, lembrou o momento do diagnóstico com tristeza:

“No início eu tava muito deprimido, mas é um choque muito grande, a gente ficar sabendo. (...) É, depois que eu tava internado, o médico quis fazer o exame, fiquei muito deprimido, quando eu fico muito deprimido eu não converso, fico só guardando pra mim. (...) Quem foi pegar o resultado pra mim, já veio sabendo”.

As limitações pela doença e a imagem do corpo

Apareceram de maneira recorrente nas falas dos pacientes referências a sinais físicos da doença: a fraqueza, o cansaço, a magreza, a sensação de incapacidade. Por vezes, demonstraram preocupação com a questão estética; sentiam até mesmo certa vergonha de seu estado de magreza. Em estágios avançados da doença, o paciente fisicamente debilitado sente-se fragilizado, vendo deteriorar, pouco a pouco, o seu estado de saúde, tornando-se apenas um espectro do que já fora um dia. Muitos pacientes que tiveram uma vida ativa e independente sentem-se frustrados ou até mesmo humilhados ao terem que contar, devido às suas debilidades físicas, com a ajuda de outras pessoas para realizarem suas atividades.

Walter, paciente HIV positivo, fala claramente das limitações, tanto físicas, como fraqueza e dificuldade de deambular, quanto sociais, como não poder viajar com a família e dar-lhe um futuro melhor. Relatou achar que adquiriu o vírus em relação sexual com prostitutas e sentia falta de vida sexual ativa, dizendo que até nesse ponto a doença “acabou comigo”.

Celina, HIV positivo, sofre com os desdobramentos da doença em seu corpo, com a sensação de cansaço, de não se sentir mais “normal”:

“Eu tô com problema na perna, na coluna, aí vem a diarréia, aquele dilema todo. Aí eu fico assim: ô meu Deus do céu, o que é que eu vou fazer? Eu quero ser uma pessoa normal, eu quero ser como qualquer um. Chegar e poder lavar roupa, cuidar do menino, eu tenho um de seis anos que não é santo, né? (...) Eu tô ficando muito cansada e as minhas pernas já não estão me obedecendo mais”.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados deste estudo indicam a necessidade de compreender melhor o significado dos cuidados ao paciente extremamente grave. O caso da Clínica Nossa Senhora da Conceição mostra que estão em desenvolvimento experiências que precisam ser consideradas para se caminhar em direção à humanização da assistência médica. Mesmo em se tratando de pacientes com precárias condições de vida, é possível projetar alternativas de cuidados que extrapolem o ambiente frio e disciplinar do hospital num momento extremamente delicado da vida de uma pessoa e de sua família. Esses pacientes excluídos por suas precárias condições de vida dos benefícios sociais aos quais deveriam ter direito merecem, sem dúvida, maior esforço de compreensão sobre suas percepções em relação à doença, à gravidade dela e sobre o atendimento que vêm obtendo no sistema oficial de saúde. Quando os pacientes chegam à clínica já passaram, em geral, pelos diferentes percalços da assistência pública e recebem ali o acolhimento que, como dizem, não tiveram em outros serviços de saúde.

Do ponto de vista da formação médica, o projeto CATHIVAR surge como uma experiência pioneira, à medida que pela primeira vez os temas da morte e dos cuidados aos pacientes terminais são expostos e debatidos na Faculdade de Medicina da UFMG de forma sistemática e aprofundada. Ressalte-se ainda o impacto que o Projeto vem tendo para o ensino da instituição. A experiência deste trabalho aponta um caminho a perseguir para a formação profissional mais ajustada aos anseios sociais. A combinação de pesquisa, extensão e ensino, perspectiva com a qual o projeto trabalha, vem demonstrando ser estratégia interessante para o aprimoramento discente, por envolver o aluno em situações não usuais no currículo da graduação, tendo como referência determinado marco teórico e ético. Acresce-se ainda o interesse e o envolvimento demonstrado pelos participantes do projeto, repercutindo eco positivo na comunidade acadêmica e nos estudantes em particular.

REFERÊNCIAS

1. Ariès P. História da morte no Ocidente. Rio de Janeiro: Ediouro 2003.
2. Boemer MR. O fenômeno da morte: o pensar, o conviver e o educar. Ribeirão Preto: Tese de Livre-Docência/ Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP 1989.
3. Center to Advance Palliative Care. Disponível em: http://www.capcmssm.com. Acesso em: 11 set. 2001.
4. Clavreul J. A ordem médica: poder e impotência do discurso médico. São Paulo: Brasiliense 1983;274.
5. Concome MHVB. O ‘vestibular’ de Anatomia”. In: Seminário A Morte e os Mortos na Sociedade Brasileira, 1982, São Paulo. A Morte e Os Mortos na Sociedade Brasileira. São Paulo: Hucitec 1983;26-32.
6. Foucault M. Os corpos dóceis. In: Vigiar e punir: nascimento da prisão. 23ª ed., Petrópolis: Vozes 2000;(1):117-123.
7. Kubler-Ross E. Sobre a morte e o morrer. 10ª ed., São Paulo: Martins Fontes 2001;290.
8. Matos MJG. O ser-no-mundo-com-câncer. São Paulo: Pós-graduação em Enfermagem/Escola de Enfermagem da Unifesp (Tese de doutorado) 1996.
9. National Hospice and Palliative Care Organization. Disponível em:http://www.nhpco.org Acesso em 23 set . 2001.
10. Zaidhaft S. Morte e formação médica. Rio de Janeiro, Francisco Alves 1990.